กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลยะหริ่ง

ที่ 4/2565
วันที่ 11 มกราคม 2565

เรียน นายก เทศมนตรีตำบลยะหริ่ง

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลยะหริ่ง ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการบริหารจัดการศูนย์พักคอยผู้ป่วยโควิดในชุมชนและบ้าน (COMMUNITY ISOLATION/HOME ISOLATION) ประจำปีงบประมาณ 2565 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ชมรมอาสาสมัครสาธารณสุขมูลฐานประจำตำบลยามู จำนวน 52,360.00 บาท (ห้าหมื่นสองพันสามร้อยหกสิบบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ชมรมอาสาสมัครสาธารณสุขมูลฐานประจำตำบลยามู มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 52,360.00 บาท (ห้าหมื่นสองพันสามร้อยหกสิบบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) ชมรมอาสาสมัครสาธารณสุขมูลฐานประจำตำบลยามู จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสากีน๊ะ มะยี
)
ผู้ช่วยเลขานุการกองทุนฯและคณะกรรมการกองทุนฯ
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 591,516.06 บาท (ห้าแสนเก้าหมื่นหนึ่งพันห้าร้อยสิบหกบาทหกสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสากีน๊ะ มะยีนักวิชการสุขาภิบาลชำนาญการ
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 52,360.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
)
วันที่
 
เรียน นายก เทศมนตรีตำบลยะหริ่ง
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 52,360.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายไพจิตร บุญทองปลัดเทศบาล
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 52,360.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
ไซด์ยิดอันวา อัลอิดรุส
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 52,360.00 บาท (ห้าหมื่นสองพันสามร้อยหกสิบบาทถ้วน)
จ่ายให้ ชมรมอาสาสมัครสาธารณสุขมูลฐานประจำตำบลยามู
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร ธนาคารเพื่อการเกษตรและสหกรณ์การเกษตร สาขาปัตตานี บัญชีเลขที่ 010118121252
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
ไซด์ยิดอันวา อัลอิดรุส
)
ผู้มีอำนาจลงนาม

ลงชื่อ
 
(
นายอับดุลเราะห์มาน วาอายีตา
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
รองปลัดเทศบาล
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 52,360.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 52,360.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสากีน๊ะ มะยีนักวิชการสุขาภิบาลชำนาญการ
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน