กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ปุโรง

ที่ 65-L4113-05-02
วันที่ 16 พฤศจิกายน 2564

เรียน นายก อบต.ปุโรง

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ปุโรง ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการจัดตั้งด่านตรวจเพื่อคัดกรองและฉีดวัคซีนเชิงรุก เพื่อป้องกันและควบคุมโรคติดเชื้อไวรัสโคโรนา 2019 (COVID-19) ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) องค์การบริหารส่วนตำบลปุโรง จำนวน 10,550.00 บาท (หนึ่งหมื่นห้าร้อยห้าสิบบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) องค์การบริหารส่วนตำบลปุโรง มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 10,550.00 บาท (หนึ่งหมื่นห้าร้อยห้าสิบบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) องค์การบริหารส่วนตำบลปุโรง จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางนิรมล แกล้วกล้า
)
นักพัฒนาชุมชนชำนาญการ
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 417,465.42 บาท (สี่แสนหนึ่งหมื่นเจ็ดพันสี่ร้อยหกสิบห้าบาทสี่สิบสองสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นายอุสมาน เซ็งรองปลัด อบต. รก.ปลัด อบต.ปุโรง
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 10,550.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางนุรือมา กาซอนักบริหารงานคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก อบต.ปุโรง
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 10,550.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายอุสมาน เซ็งรองปลัด อบต. รก.ปลัด อบต.ปุโรง
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 10,550.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายอุสมาน เซ็งรองปลัด อบต. รก.ปลัด อบต. ปฏิบัติหน้าที่นายก อบต.ปุโรง
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 41789128
ลงวันที่ 16 พฤศจิกายน 2564
จำนวนเงิน 10,550.00 บาท (หนึ่งหมื่นห้าร้อยห้าสิบบาทถ้วน)
จ่ายให้ องค์การบริหารส่วนตำบลปุโรง
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร ธนาคารเพื่อการเกษตรและสหกรณ์การเกษตร บัญชีเลขที่ 010612836410
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายอุสมาน เซ็ง
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
รองปลัด อบต. รก.ปลัด อบต. ปฏิบัติหน้าที่นายก อบต.ปุโรง

ลงชื่อ
 
(
นางสาวสุพาณี พรมจันทร์
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
เจ้าพนักงานการเงินและบัญชีชำนาญงาน
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 10,550.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 10,550.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวสุพาณี พรมจันทร์เจ้าพนักงานการเงินและบัญชีชำนาญงาน
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ : โครงการจัดตั้งด่านตรวจเพื่อคัดกรองและฉีดวัคซีนเชิงรุก เพื่อป้องกันและควบคุมโรคติดเชื้อไวรัสโคโรนา 2019 (COVID-19)
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน