กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลดอนประดู่

ที่ 22/60
วันที่ 26 กันยายน 2560

เรียน นายก เทศมนตรีตำบลดนประดู่

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลดอนประดู่ ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม สร้างความมั่นใจผู้สูงวัย ป้องกันภัยสุขภาพด้วยตนเอง ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ชมรม ฒ ผู้เฒ่าบ้านหัวควน จำนวน 10,000.00 บาท (หนึ่งหมื่นบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ชมรม ฒ ผู้เฒ่าบ้านหัวควน มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 10,000.00 บาท (หนึ่งหมื่นบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) ชมรม ฒ ผู้เฒ่า ม.6 บ้านหัวควน โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลบ้านหัวควน จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางญาณิศาเกิดเอียด
)
นักพัฒนาชุมชนปฏิบัติการ
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 119,111.85 บาท (หนึ่งแสนหนึ่งหมื่นเก้าพันหนึ่งร้อยสิบเอ็ดบาทแปดสิบห้าสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นายทวีมีพัฒน์ผู้ตรวจสอบและควบคุมงบประมาณ
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 10,000.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวพรทิพย์เผือกมณีผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก เทศมนตรีตำบลดนประดู่
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 10,000.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายปลื้มเซาะปลอดปลัดเทศบาลตำบลดอนประดู่
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 10,000.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายจรัญจันทร์แก้วนายก เทศมนตรีตำบลดนประดู่
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 5647663
ลงวันที่ 26 กันยายน 2560
จำนวนเงิน 10,000.00 บาท (หนึ่งหมื่นบาทถ้วน)
จ่ายให้ ชมรม ฒ ผู้เฒ่า ม.6 บ้านหัวควน โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลบ้านหัวควน
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
ธกส. สาขาปากพะยูนบัญชีเลขที่ 014452435254
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายจรัญจันทร์แก้ว
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายก เทศมนตรีตำบลดนประดู่

ลงชื่อ
 
(
นายทวีมีพัฒน์
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
หัวหน้าฝ่ายอำนวยการ
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 10,000.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 10,000.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางญาณิศาเกิดเอียดนักพัฒนาชุมชนปฏิบัติการ
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน