กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลเชิงแส

ที่ 7/2565
วันที่ 21 กุมภาพันธ์ 2565

เรียน นายก เทศมนตรีตำบลเชิงแส

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลเชิงแส ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการบริหารและเพิ่มประสิทธิภาพกองทุนหลักประกันสุขภาพเทศบาลตำบลเชิงแสประจำปี 2565 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) เลขานุการกองทุนหลักประกันสุขภาพเทศบาลตำบลเชิงแส จำนวน 35,469.00 บาท (สามหมื่นห้าพันสี่ร้อยหกสิบเก้าบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) เลขานุการกองทุนหลักประกันสุขภาพเทศบาลตำบลเชิงแส มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 1,380.00 บาท (หนึ่งพันสามร้อยแปดสิบบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) เลขานุการกองทุนหลักประกันสุขภาพเทศบาลตำบลเชิงแส จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางวนิดา หนูรอด
)
ผู้ช่วยเลขานุการกองทุนฯ
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 273,979.04 บาท (สองแสนเจ็ดหมื่นสามพันเก้าร้อยเจ็ดสิบเก้าบาทสี่สตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวพรทิพย์ เทพรักษ์เจ้าพนักงานการเงินและบัญชี
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 1,380.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาววรรษวิมล เมฆฉายผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก เทศมนตรีตำบลเชิงแส
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 1,380.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายสมกฤษณ์ มีปิดปลัดเทศบาลตำบลเชิงแส
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 1,380.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายทิวา สังขบุญญา
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 1,380.00 บาท (หนึ่งพันสามร้อยแปดสิบบาทถ้วน)
จ่ายให้ เลขานุการกองทุนหลักประกันสุขภาพเทศบาลตำบลเชิงแส
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายทิวา สังขบุญญา
)
ผู้มีอำนาจลงนาม

ลงชื่อ
 
(
นางวนิดา หนูรอด
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
หัวหน้าสำนักปลัดเทศบาล
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 1,380.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 1,380.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวพรทิพย์ เทพรักษ์เจ้าพนักงานการเงินและบัญชี
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน