กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.กำแพง

ที่ 035/2565
วันที่ 28 มีนาคม 2565

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลกำแพง

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.กำแพง ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการส่งเสริมสุขภาพในผู้ป่วยเบาหวานและความดันโลหิตสูงในชุมชน หมู่ที่ 7 บ้านโกตา ตำบลกำแพง อำเภอละงู จังหวัดสตูล ประจำปี 2565 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ประธานกลุ่มชาวโกตาใส่ใจสุขภาพ จำนวน 24,600.00 บาท (สองหมื่นสี่พันหกร้อยบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ประธานกลุ่มชาวโกตาใส่ใจสุขภาพ มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 24,600.00 บาท (สองหมื่นสี่พันหกร้อยบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) กลุ่ม ชาวโกตาใส่ใจสุขภาพ จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นายลิขิต อังศุภานิช
)
ผู้อำนวยการกองสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อม
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 245,052.56 บาท (สองแสนสี่หมื่นห้าพันห้าสิบสองบาทห้าสิบหกสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวสุมาลี โอมณีผู้ตรวจสอบและควบคุมงบประมาณ
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 24,600.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
สิบเอกสุทิน หมูดเอียดผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลกำแพง
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 24,600.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
ว่าที่ร้อยตรีสุกล พรหมรักษ์ปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลกำแพง
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 24,600.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางสำลี ลัคนาวงศ์นายกองค์การบริหารส่วนตำบลกำแพง
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 24,600.00 บาท (สองหมื่นสี่พันหกร้อยบาทถ้วน)
จ่ายให้ กลุ่ม ชาวโกตาใส่ใจสุขภาพ
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นางสำลี ลัคนาวงศ์
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกองค์การบริหารส่วนตำบลกำแพง

ลงชื่อ
 
(
นายลิขิต อังศุภานิช
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ผู้อำนวยการกองสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อม
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 24,600.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 24,600.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
สิบเอกสุทิน หมูดเอียดผู้อำนวยการกองคลัง
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน