กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลโคกชะงาย

ที่ 12/2565
วันที่ 3 มีนาคม 2565

เรียน นายก เทศมนตรีตำบลโคกชะงาย

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลโคกชะงาย ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการชุมชนปลอดขยะ ปลอดโรค ปลอดภัย ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ชมรมอาสาสมัครสาธารณสุขประจำหมู่บ้านโรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลบ้านทุ่งยาว จำนวน 25,800.00 บาท (สองหมื่นห้าพันแปดร้อยบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ชมรมอาสาสมัครสาธารณสุขประจำหมู่บ้านโรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลบ้านทุ่งยาว มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 25,800.00 บาท (สองหมื่นห้าพันแปดร้อยบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) ชมรมอสม.รพ.สต.บ้านทุ่งยาว จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางปิยะวรรณ เกษรสวัสดิ์
)
เจ้าพนักงานสาธารณสุขชำนาญงาน
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 487,660.83 บาท (สี่แสนแปดหมื่นเจ็ดพันหกร้อยหกสิบบาทแปดสิบสามสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสุดา เทพชนะหัวหน้าฝ่ายอำนวยการ รักษาราชการแทน หัวหน้าสำนักปลัดเทศบาล
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 25,800.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวกาญชนา พูลเพิ่มนักวิชาการเงินและบัญชีชำนาญการ
)
วันที่
 
เรียน นายก เทศมนตรีตำบลโคกชะงาย
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 25,800.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางลัญฉนา คงสุวรรณปลัดเทศบาลตำบลโคกชะงาย
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 25,800.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายเสถียร ธรรมเพชรประธานกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพเทศบาลตำบลโคกชะงาย
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 46104541
ลงวันที่ 3 มีนาคม 2565
จำนวนเงิน 25,800.00 บาท (สองหมื่นห้าพันแปดร้อยบาทถ้วน)
จ่ายให้ ชมรมอสม.รพ.สต.บ้านทุ่งยาว
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร เพื่อการเกษตรและสหกรณ์การเกษตร สาขา พัทลุง บัญชีเลขที่ 010452597062
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายเสถียร ธรรมเพชร
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ประธานกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพเทศบาลตำบลโคกชะงาย

ลงชื่อ
 
(
นางสาวสุธิธรรม ทองแก้ว
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ผู้อำนวยการกองคลัง
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 25,800.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 25,800.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวกาญชนา พูลเพิ่มนักวิชาการเงินและบัญชีชำนาญการ
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน
  • ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน