โครงการ บริหารจัดการกองทุนระบบหลักประกันสุขภาพในระดับพื้นที่องค์การบริหารส่วนตำบลจะแหน (โครงการประเภท ที่ 4 )
ใบเบิกเงิน
กองทุนสุขภาพตำบล อบต.จะแหน
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลจะแหน
ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.จะแหน ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการ บริหารจัดการกองทุนระบบหลักประกันสุขภาพในระดับพื้นที่องค์การบริหารส่วนตำบลจะแหน (โครงการประเภท ที่ 4 ) ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) กองทุนหลักประกันสุขภาพระดับพื้นที่องค์การบริหารส่วนตำบลจะแหน จำนวน 78,879.00 บาท (เจ็ดหมื่นแปดพันแปดร้อยเจ็ดสิบเก้าบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) กองทุนหลักประกันสุขภาพระดับพื้นที่องค์การบริหารส่วนตำบลจะแหน มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 7,395.00 บาท (เจ็ดพันสามร้อยเก้าสิบห้าบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) กองทุนหลักประกันสุขภาพระดับพื้นที่องค์การบริหารส่วนตำบลจะแหน จะเป็นผู้รับเงิน
ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 626,170.69 บาท (หกแสนสองหมื่นหกพันหนึ่งร้อยเจ็ดสิบบาทหกสิบเก้าสตางค์)
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 7,395.00 บาท
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 7,395.00 บาท
จำนวนเงิน 7,395.00 บาท
ลงวันที่
จำนวนเงิน 7,395.00 บาท (เจ็ดพันสามร้อยเก้าสิบห้าบาทถ้วน)
หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ