กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลบ้านพร้าว

ที่ 022/2565
วันที่ 17 มีนาคม 2565

เรียน นายกเทศมนตรีตำบลบ้านพร้าว

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลบ้านพร้าว ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หมู่ที่ 8 ก้าวไกลปลอดภัยทุกกลุ่มวัย ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ชมรม อสม. หมู่ที่ 8 /นางกลอยใจ รัตนโกศัย จำนวน 32,250.00 บาท (สามหมื่นสองพันสองร้อยห้าสิบบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ชมรม อสม. หมู่ที่ 8 /นางกลอยใจ รัตนโกศัย มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 32,250.00 บาท (สามหมื่นสองพันสองร้อยห้าสิบบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) กองทุนกลางพัฒนาหมู่บ้าน บ้านหน้าป่า จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวอาภาพร สมประสงค์
)
นักวิชาการสาธารณสุขปฏิบัติการ
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 540,992.31 บาท (ห้าแสนสี่หมื่นเก้าร้อยเก้าสิบสองบาทสามสิบเอ็ดสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางอาภรณ์ ปานแก้วนักวิชาการเงินและบัญชี
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 32,250.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางจิตติมา บัวแก้วผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายกเทศมนตรีตำบลบ้านพร้าว
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 32,250.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางวาสนา ขาวแสงปลัดเทศบาล
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 32,250.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายศุภชัย ดีกล่อม
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 32,250.00 บาท (สามหมื่นสองพันสองร้อยห้าสิบบาทถ้วน)
จ่ายให้ กองทุนกลางพัฒนาหมู่บ้าน บ้านหน้าป่า
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร ธนาคารเพื่อการเกษตรและสหกรณ์การเกษตร (ธกส) สาขาป่าพะยอม บัญชีเลขที่ 016452601364
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายศุภชัย ดีกล่อม
)
ผู้มีอำนาจลงนาม

ลงชื่อ
 
(
นางวาสนา ขาวแสง
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ปลัดเทศบาลตำบลบ้านพร้าว
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 32,250.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 32,250.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางอาภรณ์ ปานแก้วนักวิชาการเงินและบัญชี
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน