กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลทุ่งกระบือ

ที่ 07/2565
วันที่ 21 กุมภาพันธ์ 2565

เรียน นายก เทศมนตรีตำบลทุ่งกระบือ

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลทุ่งกระบือ ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการคัดกรองและค้นหาผู้มีความเสี่ยงในการติดเชื้อไวรัสโคโรนา (Covid-19) โรงเรียนบ้านนานิน ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โรงเรียนบ้านนานิน จำนวน 20,860.00 บาท (สองหมื่นแปดร้อยหกสิบบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โรงเรียนบ้านนานิน มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 20,860.00 บาท (สองหมื่นแปดร้อยหกสิบบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) อุดหนุนอื่นโรงเรียนบ้านนานิน จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางยินดี สุวรรณเวลา
)
เจ้าพนักงานสาธารณสุขชำนาญงาน
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 845,595.84 บาท (แปดแสนสี่หมื่นห้าพันห้าร้อยเก้าสิบห้าบาทแปดสิบสี่สตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางอารี เตะหนอนผู้ตรวจสอบและควบคุมงบประมาณ
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 20,860.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางฐิตารีย์ นิชรัตน์กุลผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก เทศมนตรีตำบลทุ่งกระบือ
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 20,860.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายภิมล ยั่งยืนหัวหน้าสำนักปลัด รักษาราชการแทน ปลัดเทศบาลตำบลทุ่งกระบือ
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 20,860.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางรินทร์ฤดี ไวศยะนายกเทศมนตรีตำบลทุ่งกระบือ
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 20,860.00 บาท (สองหมื่นแปดร้อยหกสิบบาทถ้วน)
จ่ายให้ อุดหนุนอื่นโรงเรียนบ้านนานิน
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นางรินทร์ฤดี ไวศยะ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกเทศมนตรีตำบลทุ่งกระบือ

ลงชื่อ
 
(
นางฐิตารีย์ นิชรัตน์กุล
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ผู้อำนวยการกองคลัง
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 20,860.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 20,860.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางอารี เตะหนอนนักวิชาการเงินและบัญชีชำนาญการ
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน