กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.เกาะใหญ่

ที่ 2/2565
วันที่ 2 มีนาคม 2565

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลเกาะใหญ่

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.เกาะใหญ่ ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการจัดตั้งศูนย์แยกกักตัวในชุมชน (Community Isolation) ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) อบต.เกาะใหญ่ อำเภอกระแสสินธุ จังหวัดสงขลา จำนวน 99,890.00 บาท (เก้าหมื่นเก้าพันแปดร้อยเก้าสิบบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) อบต.เกาะใหญ่ อำเภอกระแสสินธุ จังหวัดสงขลา มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 99,890.00 บาท (เก้าหมื่นเก้าพันแปดร้อยเก้าสิบบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) อบต.เกาะใหญ่ อำเภอกระแสสินธุ จังหวัดสงขลา จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวดารารัตน์ ชนะชัย
)
หัวหน้าสำนักปลัด
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 520,168.07 บาท (ห้าแสนสองหมื่นหนึ่งร้อยหกสิบแปดบาทเจ็ดสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางอารีย์ แก้ววิจิตรผู้ตรวจสอบและควบคุมงบประมาณ
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 99,890.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวจริญ แก่นคงนักวิชาการเงินและบัญชี
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลเกาะใหญ่
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 99,890.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายพงศกร หน่อสกุลปลัดองค์การบริหารส่วนตำบล
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 99,890.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายมงคล เครือแก้ว
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 99,890.00 บาท (เก้าหมื่นเก้าพันแปดร้อยเก้าสิบบาทถ้วน)
จ่ายให้ อบต.เกาะใหญ่ อำเภอกระแสสินธุ จังหวัดสงขลา
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายมงคล เครือแก้ว
)
ผู้มีอำนาจลงนาม

ลงชื่อ
 
(
นางอารีย์ แก้ววิจิตร
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
รองปลัดองค์การบริหารส่วนตำบล
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 99,890.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 99,890.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวจริญ แก่นคงนักวิชาการเงินและบัญชี
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน