กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลนาทับ

ที่ 005/2565
วันที่ 20 เมษายน 2565

เรียน นายกเทศมนตรีตำบลนาทับ

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลนาทับ ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพระดับพื้นที่ ปี2565 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) กองทุนหลักประกันสุขภาพตำบลนาทับ จำนวน 265,550.00 บาท (สองแสนหกหมื่นห้าพันห้าร้อยห้าสิบบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) กองทุนหลักประกันสุขภาพตำบลนาทับ มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 26,747.66 บาท (สองหมื่นหกพันเจ็ดร้อยสี่สิบเจ็ดบาทหกสิบหกสตางค์) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) บริษัท เอสอาร์ คอมเน็ต จำกัด จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นายประสิทธิ์ เร๊ะดุมหลี
)
เจ้าพนักงานสาธารณสุข
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 2,602,581.87 บาท (สองล้านหกแสนสองพันห้าร้อยแปดสิบเอ็ดบาทแปดสิบเจ็ดสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวสุชัญญา หวัดเพชรนักวิชาการเงินและบัญชี
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 26,747.66 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางวันเพ็ญ อินทร์ชูผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายกเทศมนตรีตำบลนาทับ
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 26,747.66 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายสมปอง ดำตีบปลัดเทศบาลตำบลนาทับ
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 26,747.66 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายสุไหลหมาน โหดเส็น
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 26,747.66 บาท (สองหมื่นหกพันเจ็ดร้อยสี่สิบเจ็ดบาทหกสิบหกสตางค์)
จ่ายให้ บริษัท เอสอาร์ คอมเน็ต จำกัด
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายสุไหลหมาน โหดเส็น
)
ผู้มีอำนาจลงนาม

ลงชื่อ
 
(
นางวันเพ็ญ อินทร์ชู
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ผู้อำนวยการกองคลัง
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 26,747.66 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 26,747.66 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวสุชัญญา หวัดเพชรนักวิชาการเงินและบัญชี
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)กองทุนสุขภาพตำบลเทศบาลตำบลนาทับ ได้จ่ายเงินให้ บริษัท เอสอาร์ คอมเน็ต จำกัด ค่าครุภัณฑ์คอมพิวเตอร์ จำนวน 3 รายการ เป็นเงินจำนวน 25,688 บาท
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน