กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลนาทับ

ที่ 9/2565
วันที่ 9 พฤษภาคม 2565

เรียน นายกเทศมนตรีตำบลนาทับ

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลนาทับ ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพระดับพื้นที่ ปี2565 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) กองทุนหลักประกันสุขภาพตำบลนาทับ จำนวน 265,550.00 บาท (สองแสนหกหมื่นห้าพันห้าร้อยห้าสิบบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) กองทุนหลักประกันสุขภาพตำบลนาทับ มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 8,910.00 บาท (แปดพันเก้าร้อยสิบบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นางสาววนิดา เหล่าะเหล็ม ค่าจ้างพนักงานจ้างเหมากองทุนหลักประกันสุขภาพเทศบาลตำบลนาทับ จำนวน 9,000บาท จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นายประสิทธิ์ เร๊ะดุมหลี
)
เจ้าพนักงานสาธารณสุข
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 2,562,519.53 บาท (สองล้านห้าแสนหกหมื่นสองพันห้าร้อยสิบเก้าบาทห้าสิบสามสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวสุชัญญา หวัดเพชรนักวิชาการเงินและบัญชี
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 8,910.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นายฐกร ศิริเดชเมฆารองปลัดเทศบาลตำบลนาทับรักษาราชการแทนผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายกเทศมนตรีตำบลนาทับ
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 8,910.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายสมปอง ดำตีบปลัดเทศบาลตำบลนาทับ
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 8,910.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายสุไหลหมาน โหดเส็นนายกเทศบาลตำบลนาทับ
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 8,910.00 บาท (แปดพันเก้าร้อยสิบบาทถ้วน)
จ่ายให้ นางสาววนิดา เหล่าะเหล็ม ค่าจ้างพนักงานจ้างเหมากองทุนหลักประกันสุขภาพเทศบาลตำบลนาทับ จำนวน 9,000บาท
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายสุไหลหมาน โหดเส็น
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกเทศบาลตำบลนาทับ

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 8,910.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 8,910.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวสุชัญญา หวัดเพชรนักวิชาการเงินและบัญชี
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน