กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ศาลาใหม่

ที่ 31/2565
วันที่ 20 กันยายน 2565

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลศาลาใหม่

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ศาลาใหม่ ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการบริหารจัดการกองทุนและพัฒนาบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพ อบต. ศาลาใหม่ ปีงบประมาณ 2565 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) สำนักงานเลขานุการกองทุน จำนวน 96,260.00 บาท (เก้าหมื่นหกพันสองร้อยหกสิบบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) สำนักงานเลขานุการกองทุน มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 5,525.00 บาท (ห้าพันห้าร้อยยี่สิบห้าบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นายอัสมาน แลเมาะ จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวต้องจิต สุวรรณพงษ์
)
เจ้าพนักงานธุรการ ชำนาญงาน
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 938,120.81 บาท (เก้าแสนสามหมื่นแปดพันหนึ่งร้อยยี่สิบบาทแปดสิบเอ็ดสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นายอัสมาน แลเมาะผอ.กองสาธารณสุขฯ
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 5,525.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวพัฒนรัตน์ ดำละเอียดผอ.กองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลศาลาใหม่
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 5,525.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
ส.ต.ท.แวรอย๊ะ แวอูมาปลัดองค์การบริหารส่วนตำบล
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 5,525.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายศุภนินทร์ สือนิ
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 41852322
ลงวันที่ 20 กันยายน 2565
จำนวนเงิน 5,525.00 บาท (ห้าพันห้าร้อยยี่สิบห้าบาทถ้วน)
จ่ายให้ นายอัสมาน แลเมาะ
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายศุภนินทร์ สือนิ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม

ลงชื่อ
 
(
นายอัสมาน แลเมาะ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ผอ.กองสาธารณสุขฯ
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 5,525.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 5,525.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นายอัสมาน แลเมาะผอ.กองสาธารณสุขฯ
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน