กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.เกาะเปียะ

ที่ 14/2565
วันที่ 8 สิงหาคม 2565

เรียน นายกองค์การบริหารส่วนตำบลเกาะเปียะ

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.เกาะเปียะ ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพองค์การบริหารส่วนตำบลเกาะเปียะ ประจำปี 2565 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) สำนักงานเลขากองทุน จำนวน 61,800.00 บาท (หกหมื่นหนึ่งพันแปดร้อยบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) สำนักงานเลขากองทุน มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 575.00 บาท (ห้าร้อยเจ็ดสิบห้าบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นางสาวศุภธิดา ผลสุย จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางพิมพ์วลัญช์ เชี่ยวงาน
)
หัวหน้าสำนักปลัด
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 661,151.61 บาท (หกแสนหกหมื่นหนึ่งพันหนึ่งร้อยห้าสิบเอ็ดบาทหกสิบเอ็ดสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวธัญพร สิริสงวนศักดิ์นักวิชาการเงินและบัญชีชำนาญการ
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 575.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางอาภรณ์ พลประสิทธิ์ผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายกองค์การบริหารส่วนตำบลเกาะเปียะ
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 575.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางสาวลินด้า รักยิ่งปลัดองค์การบริหารส่วนตำบล
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 575.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายวิระ แก้วเพ็งนายกองค์การบริหารส่วนตำบลเกาะเปียะ
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 575.00 บาท (ห้าร้อยเจ็ดสิบห้าบาทถ้วน)
จ่ายให้ นางสาวศุภธิดา ผลสุย
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายวิระ แก้วเพ็ง
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกองค์การบริหารส่วนตำบลเกาะเปียะ

ลงชื่อ
 
(
นางอาภรณ์ พลประสิทธิ์
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ผู้อำนวยการกองคลัง
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 575.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 575.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวธัญพร สิริสงวนศักดิ์นักวิชาการเงินและบัญชีชำนาญการ
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน