กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลห้วยนาง

ที่ 14/65
วันที่ 18 พฤษภาคม 2565

เรียน นายก เทศมนตรีตำบลห้วยนาง

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลห้วยนาง ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการคัดกรองผู้มีความเสี่ยงในการติดเชื้อไวรัสโคโรนา (Covid-19) โรงเรียนบ้านวังหลาม ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โรงเรียนบ้านวังหลาม จำนวน 36,980.00 บาท (สามหมื่นหกพันเก้าร้อยแปดสิบบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โรงเรียนบ้านวังหลาม มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 36,980.00 บาท (สามหมื่นหกพันเก้าร้อยแปดสิบบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) เงินรายได้สถานศึกษาโรงเรียนบ้านวังหลาม จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นายทิวัตถ์ ขวัญเมือง
)
ปลัดเทศบาล
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 195,525.81 บาท (หนึ่งแสนเก้าหมื่นห้าพันห้าร้อยยี่สิบห้าบาทแปดสิบเอ็ดสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางวรรณา เจริญฤทธิ์นักวิชาการเงินและบัญชีชำนาญการ รักษาราชการแทนผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 36,980.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางวรรณา เจริญฤทธิ์นักวิชาการเงินและบัญชีชำนาญการ รักษาราชการแทนผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก เทศมนตรีตำบลห้วยนาง
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 36,980.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายทิวัตถ์ ขวัญเมืองปลัดเทศบาล
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 36,980.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายพรชัย สุวรรณอัมพร
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 36,980.00 บาท (สามหมื่นหกพันเก้าร้อยแปดสิบบาทถ้วน)
จ่ายให้ เงินรายได้สถานศึกษาโรงเรียนบ้านวังหลาม
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายทิวัตถ์ ขวัญเมือง
)
ผู้มีอำนาจลงนาม

ลงชื่อ
 
(
นางสาวพรทิพย์ กลิ่นบุญ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นักจัดการงานทั่วไปชำนาญการ
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 36,980.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 36,980.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางวรรณา เจริญฤทธิ์นักวิชาการเงินและบัญชีชำนาญการ
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน