กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลธารน้ำทิพย์

ที่ 04
วันที่ 9 มิถุนายน 2565

เรียน นายก เทศมนตรีตำบลธารน้ำทิพย์

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลธารน้ำทิพย์ ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการออกกำลังกายตามไลฟ์สไตล์ ชีวิตวีถีใหม่ (New Normal) ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) กลุ่มชุมชนนารีรัตน์รักสุขภาพ จำนวน 6,000.00 บาท (หกพันบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) กลุ่มชุมชนนารีรัตน์รักสุขภาพ มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 6,000.00 บาท (หกพันบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) กลุ่มชุมชนนารีรัตน์รักสุขภาพ จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นายนพดล ละใบมัด
)
นักวิเคราะห์นโยบายและแผน รักษาราชการแทนหัวหน้าสำนักปลัด
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 358,237.82 บาท (สามแสนห้าหมื่นแปดพันสองร้อยสามสิบเจ็ดบาทแปดสิบสองสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวรัตนา ชูแก้วผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 6,000.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวรัตนา ชูแก้วผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก เทศมนตรีตำบลธารน้ำทิพย์
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 6,000.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายอมร นิลรัตน์รองปลัดเทศบาล รักษาราชการแทน ปลัดเทศบาลตำบลธารน้ำทิพย์
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 6,000.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายมะอูโซะ สาลังนายกเทศมนตรีตำบลธารน้ำทิพย์
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 6,000.00 บาท (หกพันบาทถ้วน)
จ่ายให้ กลุ่มชุมชนนารีรัตน์รักสุขภาพ
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายมะอูโซะ สาลัง
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกเทศมนตรีตำบลธารน้ำทิพย์

ลงชื่อ
 
(
นางสาวรัตนา ชูแก้ว
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ผู้อำนวยการกองคลัง
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 6,000.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 6,000.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางอามานี ซียงเจ้าพนักงานการเงินและบัญชีชำนาญงาน
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน