กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ตลิ่งชัน

ที่ 018/2565
วันที่ 30 พฤษภาคม 2565

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลตลิ่งชัน

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ตลิ่งชัน ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการแก้ปัญหาภาวะทุพโภชนาการของนักเรียน โรงเรียนบ้านตะบิงติงงีสามัคคี ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โรงเรียนบ้านตะบิงติงงีสามัคคี จำนวน 12,000.00 บาท (หนึ่งหมื่นสองพันบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โรงเรียนบ้านตะบิงติงงีสามัคคี มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 12,000.00 บาท (หนึ่งหมื่นสองพันบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) โรงเรียนบ้านตะบิงติงงีสามัคคี จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวนูรมา มะเซ็ง
)
เจ้าพนักงานสาธารณสุขชำนาญงาน
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 589,713.52 บาท (ห้าแสนแปดหมื่นเก้าพันเจ็ดร้อยสิบสามบาทห้าสิบสองสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นายชัยยันต์ สุวรรณโนตำแหน่งผู้ตรวจสอบ
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 12,000.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
ว่าที่ ร.ต.นาซือรี กามาเลขานุการสำนักงานกองทุนหลักประกันสุขภาพฯ
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลตลิ่งชัน
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 12,000.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
ว่าที่ ร.ต.นาซือรี กามาปลัด อบต.ตลิ่งชัน
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 12,000.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายดอรอแม เจะแม
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 12,000.00 บาท (หนึ่งหมื่นสองพันบาทถ้วน)
จ่ายให้ โรงเรียนบ้านตะบิงติงงีสามัคคี
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายดอรอแม เจะแม
)
ผู้มีอำนาจลงนาม

ลงชื่อ
 
(
นายชัยยันต์ สุวรรณโน
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
รองปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลตลิ่งชัน
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 12,000.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 12,000.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นายดอรอแม เจะแมประธานกองทุนหลักประกันสุขภาพ อบต.ตลิ่งชัน
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน