กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.กาหลง

ที่ 00004/2565
วันที่ 23 พฤษภาคม 2565

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลกาหลง

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.กาหลง ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการพัฒนาคุณภาพชีวิตผู้สูงอายุ คนพิการและผู้ด้อยโอกาส ตำบลกาหลง ประจำปีงบประมาณ พ.ศ. 2565 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ศูนย์พัฒนาคุณภาพชีวิตผู้สูงอายุ อบต.กาหลง จำนวน 10,850.00 บาท (หนึ่งหมื่นแปดร้อยห้าสิบบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ศูนย์พัฒนาคุณภาพชีวิตผู้สูงอายุ อบต.กาหลง มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 10,850.00 บาท (หนึ่งหมื่นแปดร้อยห้าสิบบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) ศูนย์พัฒนาคุณภาพชีวิตผู้สูงอายุ อบต.กาหลง จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวศุเพ็ญแข สมบัติ
)
ผู้ช่วยเลขานุการ
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 377,837.88 บาท (สามแสนเจ็ดหมื่นเจ็ดพันแปดร้อยสามสิบเจ็ดบาทแปดสิบแปดสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นายบาห์รน ดะเล็งปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลกาหลง
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 10,850.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวกอซีด๊ะ ยูโซ๊ะผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลกาหลง
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 10,850.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางสาวกอซีด๊ะ ยูโซ๊ะผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 10,850.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายนพ พ่วงแจงงาม
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 10,850.00 บาท (หนึ่งหมื่นแปดร้อยห้าสิบบาทถ้วน)
จ่ายให้ ศูนย์พัฒนาคุณภาพชีวิตผู้สูงอายุ อบต.กาหลง
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร ธนาคารเพื่อการเกษตรและสหกรณ์การเกษตร สาขา ศรีสาคร บัญชีเลขที่ 013552669719
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายนพ พ่วงแจงงาม
)
ผู้มีอำนาจลงนาม

ลงชื่อ
 
(
นางสาวกอซีด๊ะ ยูโซ๊ะ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ผู้อำนวนการกองคลัง
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 10,850.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 10,850.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวกอซีด๊ะ ยูโซ๊ะผู้อำนวยการกองคลัง
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน