กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลเมืองเขารูปช้าง

ที่ ฎ.32/2561
วันที่ 25 เมษายน 2561

เรียน นายก เทศมนตรีเมืองเขารูปช้าง

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลเมืองเขารูปช้าง ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครการพัฒนาระบบการดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพ เทศบาลเมืองเขารูปช้าง ปี 61 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ฝ่ายเลขานุการกองทุนฯ จำนวน 462,676.83 บาท (สี่แสนหกหมื่นสองพันหกร้อยเจ็ดสิบหกบาทแปดสิบสามสตางค์) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ฝ่ายเลขานุการกองทุนฯ มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 8,400.00 บาท (แปดพันสี่ร้อยบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นางเมธาวี ทองนวลจันทร์ จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวศิรดา อ่อนเย็น
)
พยบาบาลวิชาชีพชำนาญการ
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 2,484,502.17 บาท (สองล้านสี่แสนแปดหมื่นสี่พันห้าร้อยสองบาทสิบเจ็ดสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางโศรดา สุวรรณโณเจ้าพนักงานธุรการชำนาญงาน
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 8,400.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นายบุญเลิศ แก้วเอียดผู้อำนวยการกองสาธารณสุขฯ
)
วันที่
 
เรียน นายก เทศมนตรีเมืองเขารูปช้าง
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 8,400.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายสุมล รักแดงรองปลัดเทศบาลปฎิบัติราชการแทนปลัดเทศบาล
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 8,400.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นาบประสงค์ บริรักษ์นายก เทศมนตรีเมืองเขารูปช้าง
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 24832789
ลงวันที่ 25 เมษายน 2561
จำนวนเงิน 8,400.00 บาท (แปดพันสี่ร้อยบาทถ้วน)
จ่ายให้ นางเมธาวี ทองนวลจันทร์
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร ธนาคารเพื่อการเกษตรและสหกรณ์การเกษตร สาขาสงขลา บัญชีเลขที่ 019342486851
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายประสงค์ บริรักษ์
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายก เทศมนตรีเมืองเขารูปช้าง

ลงชื่อ
 
(
นายสุมล รักแดง
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
รองปลัดเทศบาลปฎิบัติราชการแทนปลัดเทศบาล
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 8,400.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 8,400.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางเมธาวี ทองนวลจันทร์หัวหน้าฝ่ายบริการสาธารณสุข
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน