กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลโคกโพธิ์

ที่ 3/2565
วันที่ 15 มิถุนายน 2565

เรียน นายก เทศมนตรีตำบลโคกโพธิ์

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลโคกโพธิ์ ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการส่งเสริมการออกกำลังกายด้วยไลน์แดนซ์ ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) กลุ่มคนรักษ์สุขภาพ จำนวน 17,750.00 บาท (หนึ่งหมื่นเจ็ดพันเจ็ดร้อยห้าสิบบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) กลุ่มคนรักษ์สุขภาพ มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 17,750.00 บาท (หนึ่งหมื่นเจ็ดพันเจ็ดร้อยห้าสิบบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) กลุ่มคนรักษ์สุขภาพ จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางณัฐวิภา กองแสง
)
ประธานกลุ่มคนรักษ์สุขภาพ
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 398,178.27 บาท (สามแสนเก้าหมื่นแปดพันหนึ่งร้อยเจ็ดสิบแปดบาทยี่สิบเจ็ดสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางชมชนก มณีพรหมหัวหน้าฝ่ายการเงินและบัญชี
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 17,750.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางชมชนก มณีพรหมหัวหน้าฝ่ายการเงินและบัญชี
)
วันที่
 
เรียน นายก เทศมนตรีตำบลโคกโพธิ์
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 17,750.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายชยพล นวลเอียดปลัดเทศบาลตำบลโคกโพธิ์
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 17,750.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายยืน การญจนจันทร์นายกเทศมนตรีตำบลโคกโพธิ์
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 17,750.00 บาท (หนึ่งหมื่นเจ็ดพันเจ็ดร้อยห้าสิบบาทถ้วน)
จ่ายให้ กลุ่มคนรักษ์สุขภาพ
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายยืน กาญจนจันทร์
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกเทศมนตรีตำบลโคกโพธิ์

ลงชื่อ
 
(
นางชมชนก มณีพรหม
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
หัวหน้าฝ่ายการเงินและบัญชี
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 17,750.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 17,750.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางชมชนก มณีพรหมหัวหน้าฝ่ายการเงินและบัญชี
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน