กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนหลักประกันสุขภาพ อบต.เกะรอ

ที่ 009/2565
วันที่ 2 สิงหาคม 2565

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลเกะรอ

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนหลักประกันสุขภาพ อบต.เกะรอ ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการส่งเสริมสุขภาพอนามัยแม่และเด็ก ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลเกะรอ จำนวน 35,620.00 บาท (สามหมื่นห้าพันหกร้อยยี่สิบบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลเกะรอ มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 35,620.00 บาท (สามหมื่นห้าพันหกร้อยยี่สิบบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลเกะรอ จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวฮาบีบะ มรรคาเขต
)
เจ้าพนักงานธุรการชำนาญงาน
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 313,808.85 บาท (สามแสนหนึ่งหมื่นสามพันแปดร้อยแปดบาทแปดสิบห้าสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางจิราวดี หะยีตันตูนักวิชาการสาธารณสุขชำนาญการ
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 35,620.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวสูรอยดา เซ็งกะชรีผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลเกะรอ
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 35,620.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางสาวรอฮานี ดือราแมงรองปลัดองค์การบริหารส่วนตำบล รักษาราชการแทน ปลัด อบต.เกะรอ
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 35,620.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายหาแว ซารูมอ
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 44822474
ลงวันที่ 2 สิงหาคม 2565
จำนวนเงิน 35,620.00 บาท (สามหมื่นห้าพันหกร้อยยี่สิบบาทถ้วน)
จ่ายให้ โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลเกะรอ
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายหาแว ซารูมอ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม

ลงชื่อ
 
(
นางสาวสูรอยดา เซ็งกะชรี
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ผู้อำนวยการกองคลัง
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 35,620.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 35,620.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวสูรอยดา เซ็งกะชรีผู้อำนวยการกองคลัง
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน