กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.มะนังยง

ที่ 08/2565
วันที่ 18 กรกฎาคม 2565

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลมะนังยง

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.มะนังยง ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการเด็กปฐมวัย ยิ้มสดใส ใส่ใจสุขภาพฟัน ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) องค์การบริหารส่วนตำบลมะนังยง จำนวน 25,860.00 บาท (สองหมื่นห้าพันแปดร้อยหกสิบบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) องค์การบริหารส่วนตำบลมะนังยง มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 25,860.00 บาท (สองหมื่นห้าพันแปดร้อยหกสิบบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) องค์การบริหารส่วนตำบลมะนังยง จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสมหทัย ปลอดทองสม
)
รองปลัด อบต. รักษาราชการแทน ปลัด อบต.
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 102,540.31 บาท (หนึ่งแสนสองพันห้าร้อยสี่สิบบาทสามสิบเอ็ดสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสมหทัย ปลอดทองสมรองปลัด อบต. รักษาราชการแทน ปลัด อบต.
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 25,860.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางนูรียะห์ สะแลแมนักวิชาการเงินและบัญชี ชก. รักษาราชการแทน ผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลมะนังยง
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 25,860.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางสมหทัย ปลอดทองสมรองปลัด อบต. รักษาราชการแทน ปลัด อบต.
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 25,860.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายมูหมัดอัสมิง เปาะแมรีซอนายกองค์การบริหารส่วนตำบลมะนังยง
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 30617677
ลงวันที่ 26 กรกฎาคม 2565
จำนวนเงิน 25,860.00 บาท (สองหมื่นห้าพันแปดร้อยหกสิบบาทถ้วน)
จ่ายให้ องค์การบริหารส่วนตำบลมะนังยง
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายมูหมัดอัสมิง เปาะแมรีซอ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกองค์การบริหารส่วนตำบลมะนังยง

ลงชื่อ
 
(
นางสมหทัย ปลอดทองสม
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
รองปลัด อบต. รักษาราชการแทน ปลัด อบต.
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 25,860.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 25,860.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางนูรียะห์ สะแลแมนักวิชาการเงินและบัญชี ชก. รักษาราชการแทน ผู้อำนวยการกองคลัง
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน