กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.วัด

ที่ 8/2565
วันที่ 19 กรกฎาคม 2565

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลวัด

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.วัด ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการส่งเสริมและเร่งรัดการฉีดวัคซีน โควิด-19 เชิงรุก ตำบลวัด อ.ยะรัง จ.ปัตตานี ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) รพ.สต.วัด จำนวน 50,000.00 บาท (ห้าหมื่นบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) รพ.สต.วัด มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 50,000.00 บาท (ห้าหมื่นบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) รพ.สต.วัด จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางนูรีซัม ดุลกล้าเดช
)
ผู้ช่วยเลขานุการกองทุนฯ
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 119,158.08 บาท (หนึ่งแสนหนึ่งหมื่นเก้าพันหนึ่งร้อยห้าสิบแปดบาทแปดสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางนูรีซัม ดุลกล้าเดชผู้ตรวจสอบและควบคุมงบประมาณ
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 50,000.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวรูซนานี บาหะนักวิชาการเงินและบัญชี ชำนาญการ
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลวัด
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 50,000.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางสาวคัดติยะ กะโดผอ.กองคลังรักษาการแทนปลัดองค์การบริหารส่วนตำลวัด
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 50,000.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายอาแด สะเตาะนายกองค์การบริหารส่วนตำบลวัด
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 41040360
ลงวันที่ 19 กรกฎาคม 2565
จำนวนเงิน 50,000.00 บาท (ห้าหมื่นบาทถ้วน)
จ่ายให้ รพ.สต.วัด
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายอาแด สะเตาะ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกองค์การบริหารส่วนตำบลวัด

ลงชื่อ
 
(
นางนูรีซัม ดุลกล้าเดช
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นักพัฒนาชุมชนชำนาญการ
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 50,000.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 50,000.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวรูซนานี บาหะนักวิชาการเงินและบัญชี ชำนาญการ
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน