กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.เกตรี

ที่ 15/2565
วันที่ 28 กันยายน 2565

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลเกตรี

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.เกตรี ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการสตรีมีความรู้สู้ภัยมะเร็งปากมดลูก มะเร็งเต้านมเชิงปฏิบัติการ ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลวังพะเนียด จำนวน 30,750.00 บาท (สามหมื่นเจ็ดร้อยห้าสิบบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลวังพะเนียด มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 30,750.00 บาท (สามหมื่นเจ็ดร้อยห้าสิบบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นายไพรินทร์ แก้วทองมา จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นายทรงพล สารบัญ
)
ผู้อำนวยการกองสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อม
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 357,264.58 บาท (สามแสนห้าหมื่นเจ็ดพันสองร้อยหกสิบสี่บาทห้าสิบแปดสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาววรรณดี นรพิณเจ้าพนักงานธุรการปฏิบัติงาน
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 30,750.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางรำไพ เลื่อนนกผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลเกตรี
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 30,750.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายพรสิทธิ์ อิศโรปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลเกตรี
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 30,750.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายอับดลมานับ หลงหัน
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 30,750.00 บาท (สามหมื่นเจ็ดร้อยห้าสิบบาทถ้วน)
จ่ายให้ โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลวังพะเนียด
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายอับดลมานับ หลงหัน
)
ผู้มีอำนาจลงนาม

ลงชื่อ
 
(
นายทรงพล สารบัญ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ผู้อำนวยการกองสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อม
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 30,750.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 30,750.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาววรรณดี นรพิณเจ้าพนักงานธุรการปฎิบัติงาน
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน