กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ปากน้ำ

ที่ 21/61
วันที่ 16 สิงหาคม 2561

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลปากน้ำ

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ปากน้ำ ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการพัฒนาศักยภาพกองทุนหลักประกันสุขภาพองค์การบริหารส่วนตำบลปากน้ำ ปี 2561 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) สำนักงานเลขากองทุนหลักประกันสุขภาพ จำนวน 100,994.00 บาท (หนึ่งแสนเก้าร้อยเก้าสิบสี่บาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) สำนักงานเลขากองทุนหลักประกันสุขภาพ มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 15,500.00 บาท (หนึ่งหมื่นห้าพันห้าร้อยบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) อบต.ปากนํ้า เลขที่บัญชี 011752140874 จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นายปรีชา ปันดีกา
)
ผู้อำนวยการกองสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อม
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 1,526,987.45 บาท (หนึ่งล้านห้าแสนสองหมื่นหกพันเก้าร้อยแปดสิบเจ็ดบาทสี่สิบห้าสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางจันทิมา อุสมาผู้ตรวจสอบและควบคุมงบประมาณ
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 15,500.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นายมุสลิม ม่าเหล็มผู้อำนวยการสำนักงานคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลปากน้ำ
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 15,500.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายตรา เหมโคกน้อยปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลปากน้ำ
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 15,500.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายอรุณ เอ็มดูนายก องค์การบริหารส่วนตำบลปากน้ำ
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 18482281
ลงวันที่ 16 สิงหาคม 2561
จำนวนเงิน 15,500.00 บาท (หนึ่งหมื่นห้าพันห้าร้อยบาทถ้วน)
จ่ายให้ อบต.ปากนํ้า เลขที่บัญชี 011752140874
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายอรุณ เอ็มดู
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายก องค์การบริหารส่วนตำบลปากน้ำ

ลงชื่อ
 
(
นายปรีชา ปันดีกา
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ผู้อำนวยการกองสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อม
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 15,500.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 15,500.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นายมุสลิม ม่าเหล็มผู้อำนวยการสำนักงานคลัง
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน