กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.บ้านควน

ที่ 38/2566
วันที่ 20 มิถุนายน 2566

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลบ้านควน

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.บ้านควน ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพองค์การบริหารส่วนตำบลบ้านควน ปีงบประมาณ 2566 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) สำนักงานเลขานุการกองทุนสุขภาพ องค์การบริหารส่วนตำบลบ้านควน จำนวน 149,125.00 บาท (หนึ่งแสนสี่หมื่นเก้าพันหนึ่งร้อยยี่สิบห้าบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) สำนักงานเลขานุการกองทุนสุขภาพ องค์การบริหารส่วนตำบลบ้านควน มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 544.86 บาท (ห้าร้อยสี่สิบสี่บาทแปดสิบหกสตางค์) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) ห้างหุ้นส่วนจำกัด โรงพิมพ์เมืองสตูล จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นายอาลี ยะฝา
)
รองปลัดองค์การบริหารส่วนตำบล รักษาราชการแทน ผู้อำนวยการสาธารณสุขฯ
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 308,611.76 บาท (สามแสนแปดพันหกร้อยสิบเอ็ดบาทเจ็ดสิบหกสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาววันดี มนูญดาหวีเจ้าพนักงานการเงินและบัญชีชำนาญงาน
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 544.86 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสุมลทิพย์ สมัยอยู่หัวหน้าหน่วยงานคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลบ้านควน
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 544.86 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายสมพงค์ โต๊ะเอียดปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลบ้านควน
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 544.86 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายกูดานัน หลังจินายกองค์การบริหารส่วนตำบลบ้านควน
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 544.86 บาท (ห้าร้อยสี่สิบสี่บาทแปดสิบหกสตางค์)
จ่ายให้ ห้างหุ้นส่วนจำกัด โรงพิมพ์เมืองสตูล
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร ธนาคารเพื่อการเกษตรและสหกรณ์การเกษตร บัญชีเลขที่ 075-5-00342-9
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายกูดานัน หลังจิ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกองค์การบริหารส่วนตำบลบ้านควน

ลงชื่อ
 
(
นายอาลี ยะฝา
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
รองปลัดองค์การบริหารส่วนตำบล รักษาราชการแทน ผู้อำนวยการกองสาธารณสุขฯ
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 544.86 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 544.86 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาววันดี มนูญดาหวีเจ้าพนักงานการเงินและบัญชีชำนาญงาน
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน