กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ตลิ่งชัน

ที่ 28/2566
วันที่ 27 กันยายน 2566

เรียน ประธานกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ อบต.ตลิ่งชัน

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ตลิ่งชัน ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการบริหารจัดการและเพิ่มประสิทธิภาพกองทุนสุขภาพตำบลตลิ่งชัน ปี 2566 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) เลขานุการกองทุนหลักประกันสุขภาพ อบต.ตลิ่งชัน จำนวน 157,000.00 บาท (หนึ่งแสนห้าหมื่นเจ็ดพันบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) เลขานุการกองทุนหลักประกันสุขภาพ อบต.ตลิ่งชัน มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 575.00 บาท (ห้าร้อยเจ็ดสิบห้าบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นาง ฮามีด๊ะ ดินอะ จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นายธีร์วศิษฐ์ สายควรเกย
)
เลขานุการกองทุนหลักประกันสุขภาพ อบต.ตลิ่งชัน
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 1,145,806.24 บาท (หนึ่งล้านหนึ่งแสนสี่หมื่นห้าพันแปดร้อยหกบาทยี่สิบสี่สตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวสุกัญญา มะเดอนุกรรมการฝ่ายการเงินบัญชีและพัสดุ
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 575.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวธิราพร สุวรรณโณประธานอนุกรรมการฝ่ายการเงินบัญชีและพัสดุ
)
วันที่
 
เรียน ประธานกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ อบต.ตลิ่งชัน
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 575.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายธีร์วศิษฐ์ สายควรเกยเลขานุการกองทุนหลักประกันสุขภาพ อบต.ตลิ่งชัน
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 575.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายอานนท์ สะเม๊าะประธานกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ อบต.ตลิ่งชัน
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 575.00 บาท (ห้าร้อยเจ็ดสิบห้าบาทถ้วน)
จ่ายให้ เลขานุการกองทุนหลักประกันสุขภาพ อบต.ตลิ่งชัน
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร ธนาคารเพื่อการเกษตรและสหกรณ์การเกษตร สาขาจะนะ บัญชีเลขที่ 014862711215
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายอานนท์ สะเม๊าะ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ประธานกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ อบต.ตลิ่งชัน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวจิตรา ใจแข็ง
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ผู้ช่วยเลขานุการกองทุนหลักประกันสุขภาพ อบต.ตลิ่งชัน
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 575.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นาง ฮามีด๊ะ ดินอะ
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 575.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวสุกัญญา มะเดอนุกรรมการฝ่ายการเงินบัญชีและพัสดุ
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน