กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนหลักประกันสุขภาพ อบต.บานา

ที่ 21
วันที่ 21 มีนาคม 2023

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลบานา

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนหลักประกันสุขภาพ อบต.บานา ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการการบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพ อบต.บานา ปี 2566 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) สำนักเลขานุการกองทุนหลักประกันสุขภาพอบต.บานา จำนวน 322,645.00 บาท (สามแสนสองหมื่นสองพันหกร้อยสี่สิบห้าบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) สำนักเลขานุการกองทุนหลักประกันสุขภาพอบต.บานา มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 2,680.00 บาท (สองพันหกร้อยแปดสิบบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) หัวหน้าสำนักเลขานุการกองทุนหลักประกันสุขภาพ จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางทัณฑิกา ท่าวสมาน
)
นักวิชาการสาธารณสุขปฏิบัติการ
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 1,263,461.60 บาท (หนึ่งล้านสองแสนหกหมื่นสามพันสี่ร้อยหกสิบเอ็ดบาทหกสิบสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นายอับดุลกอเดร์ การีนาผู้ตรวจสอบและควบคุมงบประมาณ
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 2,680.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวอรษา หรนหมานหัวหน้าฝ่ายการเงินและบัญชี
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลบานา
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 2,680.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางปุณยนุช พงษ์สุชาติปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลบานา
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 2,680.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายมะรอสดี เงาะนายกองค์การบริหารส่วน ตำบลบานา
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 2,680.00 บาท (สองพันหกร้อยแปดสิบบาทถ้วน)
จ่ายให้ สำนักเลขานุการกองทุนหลักประกันสุขภาพอบต.บานา
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร ธนาคารเพื่อการเกษตรและสหกรณ์การเกษตร บัญชีเลขที่ 010112849563
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายมะรอสดี เงาะ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกองค์การบริหารส่วน ตำบลบานา

ลงชื่อ
 
(
นายอับดุลกอเดร์ การีนา
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ผู้อำนวยการกองสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อม
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 2,680.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางปุณยนุช พงษ์สุชาติ
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 2,680.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวอรษา หรนหมานหัวหน้าฝ่ายการเงินและบัญชี
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน
  • ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน