กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ตะมะยูง

ที่ 09/2566
วันที่ 28 กุมภาพันธ์ 2566

เรียน นายกองค์การบริหารส่วนตำบลตะมะยูง

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ตะมะยูง ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการเพิ่มประสิทธิภาพการบริหารจัดการและพัฒนากองทุนหลักประกันสุขภาพ องค์การบริหารส่วนตำบลตะมะยูง ปี 2566 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) เลขานุการ กองทุนหลักประกันสุขภาพ อบต.ตะมะยูง จำนวน 77,855.00 บาท (เจ็ดหมื่นเจ็ดพันแปดร้อยห้าสิบห้าบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) เลขานุการ กองทุนหลักประกันสุขภาพ อบต.ตะมะยูง มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 8,000.00 บาท (แปดพันบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นายมูฮัมหมัดอาดือนันต์ มะดง นักวิชาการสาธารณสุขชำนาญการ กรรมการและผู้ช่วยเลขานุการ จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นายมูฮัมหมัดอาดือนันต์ มะดง
)
นักวิชาการสาธารณสุขชำนาญการ
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 62,791.27 บาท (หกหมื่นสองพันเจ็ดร้อยเก้าสิบเอ็ดบาทยี่สิบเจ็ดสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวอามีด๊ะ บากานักวิชาการเงินและบัญชีชำนาญการ
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 8,000.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางรอมือล๊ะ ปายอดือราแมผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายกองค์การบริหารส่วนตำบลตะมะยูง
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 8,000.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายอิศรา มณีโสะปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลตะมะยูง
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 8,000.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายอดุลย์ สาฮีบาตูนายกองค์การบริหารส่วนตำบลตะมะยูง
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 8,000.00 บาท (แปดพันบาทถ้วน)
จ่ายให้ กรรมการและผู้ช่วยเลขานุการ กองทุนหลักประกันสุขภาพ อบต.ตะมะยูง
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายอดุลย์ สาฮีบาตู
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกองค์การบริหารส่วนตำบลตะมะยูง

ลงชื่อ
 
(
นายมูฮัมหมัดอาดือนันต์ มะดง
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นักวิชาการสาธารณสุขชำนาญการ
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 8,000.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 8,000.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน