กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.เจ๊ะบิลัง

ที่ 2/2567
วันที่ 14 พฤศจิกายน 2566

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลเจ๊ะบิลัง(ประธานกรรมการกองทุนฯ)

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.เจ๊ะบิลัง ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม อาหารเช้าแก่เด็กปฐมวัย ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ศูนย์พัฒนาเด็กเล็กบ้านฉลุง จำนวน 74,256.00 บาท (เจ็ดหมื่นสี่พันสองร้อยห้าสิบหกบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ศูนย์พัฒนาเด็กเล็กบ้านฉลุง มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 5,040.00 บาท (ห้าพันสี่สิบบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นางสาวยาวารี คงมัยลิก จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นายสุรีย์ กองบก
)
ปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลเจ๊ะบิลัง (กรรมการและผู้ช่วยเลขานุการ)
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 135,894.90 บาท (หนึ่งแสนสามหมื่นห้าพันแปดร้อยเก้าสิบสี่บาทเก้าสิบสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวไลลาห์ ยากะจิเจ้าพนักงานสาธารณสุขชำนาญงาน
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 5,040.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางฐปนีย์ แก้วทองมาผู้อำนวยการกองคลัง (กรรมการและผู้ช่วยเลขานุการ)
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลเจ๊ะบิลัง(ประธานกรรมการกองทุนฯ)
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 5,040.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายสุรีย์ กองบกปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลเจ๊ะบิลัง(กรรมการและเลขานุการ)
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 5,040.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายวินัย อำมาตย์นิติกุลนายกองค์การบริหารส่วนตำบลเจ๊ะบิลัง (ประธานกองทุนฯ)
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 5,040.00 บาท (ห้าพันสี่สิบบาทถ้วน)
จ่ายให้ ศูนย์พัฒนาเด็กเล็กบ้านฉลุง
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร ธนาคารเพื่อการเกษตรและสหกรณ์การเกษตร สาขาสตูล บัญชีเลขที่ 010752449822
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายวินัย อำมาตย์นิติกุล
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกองค์การบริหารส่วนตำบลเจ๊ะบิลัง (ประธานกองทุนฯ)

ลงชื่อ
 
(
นายสุรีย์ กองบก
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลเจ๊ะบิลัง (กรรมการและเลขานุการ)
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 5,040.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 5,040.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวไลลาห์ ยากะจิเจ้าพนักงานสาธารณสุขชำนาญงาน
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน