กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลโกตาบารู

ที่ 1/66
วันที่ 17 พฤศจิกายน 2565

เรียน นายก เทศมนตรีตำบลโกตาบารู

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลโกตาบารู ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการส่งเสริมสุขภาวะที่ดีด้วยการคัดแยกขยะและการจัดทำถังขยะอินทรีย์หรือขยะเปียกในครัวเรือน ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) กองสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อม จำนวน 94,500.00 บาท (เก้าหมื่นสี่พันห้าร้อยบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) กองสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อม มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 94,500.00 บาท (เก้าหมื่นสี่พันห้าร้อยบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นางสาวฟารีหัณห์ สาดอาหลี จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวฟารีหัณห์ สาดอาหลี
)
นักวิชาการสาธารณสุขชำนาญการ
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 33,992.30 บาท (สามหมื่นสามพันเก้าร้อยเก้าสิบสองบาทสามสิบสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวยารอดะห์ หะยีอูมาร์นักวิชาการเงินและบัญชีชำนาญการ
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 94,500.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นายสายูตี สือแมผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก เทศมนตรีตำบลโกตาบารู
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 94,500.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายอิรฟาน ดอเลาะปลัดเทศบาล
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 94,500.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายมาหะมะรอยี แวหะมะนายกเทศมนตรีตำบลโกตาบารู
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 94,500.00 บาท (เก้าหมื่นสี่พันห้าร้อยบาทถ้วน)
จ่ายให้ กองสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อม
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายมาหะมะรอยี แวหะมะ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกเทศมนตรีตำบลโกตาบารู

ลงชื่อ
 
(
นายสายูตี สือแม
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ผู้อำนวยการกองคลัง
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 94,500.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายสายูตี สือแม
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
นางสาวยารอดะห์ หะยีอูมาร์
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 94,500.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นายสายูตี สือแมผู้อำนวยการกองคลัง
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน