กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.บางปอ

ที่ 007/2566
วันที่ 9 มกราคม 2566

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลบางปอ

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.บางปอ ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการการจัดการความรู้ในการดูแลสุขภาวะที่ดีของทารกแรกเกิด ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลบางปอ จำนวน 32,010.00 บาท (สามหมื่นสองพันสิบบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลบางปอ มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 32,010.00 บาท (สามหมื่นสองพันสิบบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นางสาววฤณดา นนท์ธีระบวร จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวรอซีย๊ะ ยูโซ๊ะ
)
หัวหน้าสำนักปลัด
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 323,226.57 บาท (สามแสนสองหมื่นสามพันสองร้อยยี่สิบหกบาทห้าสิบเจ็ดสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวรอซีย๊ะ ยูโซ๊ะหัวหน้าสำนักปลัด
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 32,010.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางซารีฟะห์ พิริยะทรัพย์ผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลบางปอ
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 32,010.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายสุกรี ฮูลูสาและปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลบางปอ
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 32,010.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายมือแร เจ๊ะนินายกองค์การบริหารส่วนตำบลบางปอ
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 32,010.00 บาท (สามหมื่นสองพันสิบบาทถ้วน)
จ่ายให้ โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลบางปอ
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายมือแร เจ๊ะนิ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกองค์การบริหารส่วนตำบลบางปอ

ลงชื่อ
 
(
นางสาวรอซีย๊ะ ยูโซ๊ะ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
หัวหน้าสำนักปลัด
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 32,010.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 32,010.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวรอซีย๊ะ ยูโซ๊ะหัวหน้าสำนักปลัด
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน