กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ตะปอเยาะ

ที่ 21/2566
วันที่ 15 กุมภาพันธ์ 2566

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลตะปอเยาะ

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ตะปอเยาะ ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการอบรมให้ความรู้ด้านอาหารและโภชนาการในเด็กและเยาวชน ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) กลุ่มครูผู้สอนตาดีกาใส่ใจสุขภาพตำบลตะปอเยาะ จำนวน 27,020.00 บาท (สองหมื่นเจ็ดพันยี่สิบบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) กลุ่มครูผู้สอนตาดีกาใส่ใจสุขภาพตำบลตะปอเยาะ มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 27,020.00 บาท (สองหมื่นเจ็ดพันยี่สิบบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นายวาริษ เบ็ญยูซูฟ จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นายรอยาลี เบญยาอีส
)
ปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลตะปอเยาะ/เลขานุการกองทุน
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 436,371.10 บาท (สี่แสนสามหมื่นหกพันสามร้อยเจ็ดสิบเอ็ดบาทสิบสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางวิไลวรรณ ขวัญอ่อนผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 27,020.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางวิไลวรรณขวัญอ่อนผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลตะปอเยาะ
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 27,020.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายรอยาลีเบญยาอีสปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลตะปอเยาะ
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 27,020.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายตอเละ เซ็งผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 41304565
ลงวันที่ 15 กุมภาพันธ์ 2566
จำนวนเงิน 27,020.00 บาท (สองหมื่นเจ็ดพันยี่สิบบาทถ้วน)
จ่ายให้ กลุ่มครูผู้สอนตาดีกาใส่ใจสุขภาพตำบลตะปอเยาะ
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร ธนาคารเพื่อการเกษตรและสหกรณ์การเกษตร บัญชีเลขที่ 010558043731
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นางวิไลวรรณขวัญอ่อน
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ผู้อำนวยการกองคลัง

ลงชื่อ
 
(
นายตอเละ เซ็ง
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกองค์การบริหารส่วนตำบลตะปอเยาะ
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 27,020.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายวาริษ เบ็ญยูซูฟ
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
นางสาวฮายาตี อัตนิ
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 27,020.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางวิไลวรรณขวัญอ่อนผู้อำนวยการกองคลัง
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน
  • ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน