กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลโคกม่วง

ที่ ึ8/2566
วันที่ 26 มกราคม 2566

เรียน นายก เทศมนตรีตำบลโคกม่วง

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลโคกม่วง ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการพัฒนางานศูนย์ฟื้นฟูคุณภาพชีวิตผู้สูงอายุและคนพิการเทศบาลตำบลโคกม่วง ประจำปีงบประมาณ พ.ศ.2566 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ศูนย์ฟื้นฟูผู้สูงอายุและคนพิการตำบลโคกม่วง จำนวน 55,440.00 บาท (ห้าหมื่นห้าพันสี่ร้อยสี่สิบบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ศูนย์ฟื้นฟูผู้สูงอายุและคนพิการตำบลโคกม่วง มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 55,440.00 บาท (ห้าหมื่นห้าพันสี่ร้อยสี่สิบบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นางพรสิน อุไรวงศ์ จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวสุจิตรา ยอดแก้ว
)
นักวิชาการสุขาภิบาลชำนาญการ
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 463,441.31 บาท (สี่แสนหกหมื่นสามพันสี่ร้อยสี่สิบเอ็ดบาทสามสิบเอ็ดสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นายดนัย เหมนุกูลหัวหน้าฝ่ายปกครอง
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 55,440.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นายวีระศักดิ์ ณ พัทลุงหัวหน้าสำนักปลัดเทศบาลตำบลโคกม่วง
)
วันที่
 
เรียน นายก เทศมนตรีตำบลโคกม่วง
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 55,440.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายนิกร จุลนวลปลัดเทศบาลตำบลโคกม่วง
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 55,440.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายสมนึก บุตรคงนายกเทศมนตรีตำบลโคกม่วง
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 55,440.00 บาท (ห้าหมื่นห้าพันสี่ร้อยสี่สิบบาทถ้วน)
จ่ายให้ ศูนย์ฟื้นฟูผู้สูงอายุและคนพิการตำบลโคกม่วง
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร ธนาคารเพื่อการเกษตรและสหกรณ์การเกษตร สาขา คลองหอยโข่ง บัญชีเลขที่ 019862704511
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายสมมนึก บุตรคง
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกเทศมนตรีตำบลโคกม่วง

ลงชื่อ
 
(
นายวีระศักดิ์ ณ พัทลุง
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
หัวหน้าสำนักปลัดเทศบาลตำบลโคกม่วง
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 55,440.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 55,440.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวสุจิตรายอดแก้วนักวิชาการสุขาภิบาลชำนาญการ
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ : 1. อบรมให้ความ และรู้ประชุม 1.1 กิจกรรมอบรมให้ความรู้การใช้อุปกรณ์เครื่องช่วยฯและการดูแลฯ 1.2 กิจกรรมประชุมวางแผน ติดตาม ประเมินผลการดำเนินงาน จำนวน 2 ครั้ง/ปี - ค่าอาหารว่างพร้อมเครื่องดื่มจำนวน 2 มื้อๆละ 25 บ.จำนวน 20 คน = 1,000 บ. - ค่าอาหารกลางวันพร้อมน้ำดื่มมื้อละ 50 บ. จำนวน 20 คน =1,000 บ. - ค่าอาหารว่างพร้อมเครื่องดื่มจำนวน 2 ครั้งๆละ 25 บ.จำนวน 20 คน =1,000 บ. 2. จัดซื้ออุปกรณ์ที่จำเป็น 2.1 เตียงนอนสำหรับผู้ป่วย จำนวน 2 หลัง 2 หลัง x 16,000 บ. = 32,000 บ. 2.2 อุปกรณ์ทำแผล(ตลอดโครงการ) ประกอบด้วย - ผ้าก็อซพับ ขนาด 3”*3” (ห่อละ 100 ชิ้น)20 ห่อ X 75 บ. = 1,500 บ. - ผ้าก็อซพับ ขนาด 4”*4” (ห่อละ 100 ชิ้น)20 ห่อ X 95 บ. = 1,900 บ. - สำลีก้อน ขนาด 0.35 กรัม (45 g.)40 ถุง X 120 บ. = 4,800 บ. - TOP DRESSING (TOP GAUZE) ขนาด 3”x6” (ห่อละ 50 ชิ้น)20 ห่อ X 250 บ. = 5,000 บ. - TOP DRESSING (TOP GAUZE) ขนาด 4”x6” (ห่อละ 50 ชิ้น)20 ห่อ X 270 บ. = 5,400 บ. - ซองสเตอร์ไรด์แบบเรียบ KMN 10 cm.*200 m.1 ม้วน X 850 บ. = 850 บ. - ซองสเตอร์ไรด์แบบเรียบ KMN 15 cm.*200 m.1 ม้วน X 990 บ. = 990 บ. รวมเป็นเงินทั้งสิ้น 55,440 บาท
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน