กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ตันหยงดาลอ

ที่ 003/2566
วันที่ 3 กุมภาพันธ์ 2566

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลตันหยงดาลอ

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ตันหยงดาลอ ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ส่งเสริมสุขอนามัยและกำจัดเหาในเด็กวัยเรียนด้วยแชมพูสมุนไพรจากธรรมชาติ ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โรงเรียนบ้านยือริง จำนวน 16,335.00 บาท (หนึ่งหมื่นหกพันสามร้อยสามสิบห้าบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โรงเรียนบ้านยือริง มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 16,335.00 บาท (หนึ่งหมื่นหกพันสามร้อยสามสิบห้าบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) โรงเรียนบ้านยือริง โดยนางอาซีย๊ะ สาและ จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวคอลีฟะฮ์ แปเฮาะอีเล
)
นักวิชาการสาธารณสุข
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 79,535.00 บาท (เจ็ดหมื่นเก้าพันห้าร้อยสามสิบห้าบาทถ้วน)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวรานียะ โตะมานักวิชาการเงินและบัญชีชำนาญการ
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 16,335.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวฟาฏีละห์ มะผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลตันหยงดาลอ
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 16,335.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางสาวกินรี นวลเปียนปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลตันหยงดาลอ
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 16,335.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายมะรอเส็ง มะสะ
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 51782846
ลงวันที่
จำนวนเงิน 16,335.00 บาท (หนึ่งหมื่นหกพันสามร้อยสามสิบห้าบาทถ้วน)
จ่ายให้ โรงเรียนบ้านยือริง
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร ธนาคารเพื่อการเกษตรและสหกรณ์การเกษตร สาขาย่อยยะหริ่ง บัญชีเลขที่ 010118126286
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายมะรอเส็ง มะสะ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม

ลงชื่อ
 
(
นางสาวฟาฏีละห์ มะ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ผู้อำนวยการกองคลัง
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 16,335.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางอาซีย๊ะ สาและ
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 16,335.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวรานียะ โตะมานักวิชาการเงินและบัญชีชำนาญการ
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน