กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.นาทอน

ที่ 11/2566
วันที่ 5 เมษายน 2566

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลนาทอน

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.นาทอน ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการออกกำลังกายห่างไกลยาเสพติดด้วยฮูล่าฮูป ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) คณะกรรมการหมู่บ้านช่องไทร จำนวน 15,400.00 บาท (หนึ่งหมื่นห้าพันสี่ร้อยบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) คณะกรรมการหมู่บ้านช่องไทร มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 15,400.00 บาท (หนึ่งหมื่นห้าพันสี่ร้อยบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นายพจน์ สุขลิ้ม จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวสรวีย์ ตาเดอิน
)
รองปลัด อบต. รักษาราชการแทน ผอ.กองสาธารณสุขฯ
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 400,182.34 บาท (สี่แสนหนึ่งร้อยแปดสิบสองบาทสามสิบสี่สตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวสรวีย์ ตาเดอินรองปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลนาทอน
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 15,400.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวสรวีย์ ตาเดอินรองปลัด อบต. รักษาราชการแทน ผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลนาทอน
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 15,400.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายสุริยันต์ อยู่ล่ายปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลนาทอน
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 15,400.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายเอกชัย หลงขาว
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 43968575
ลงวันที่
จำนวนเงิน 15,400.00 บาท (หนึ่งหมื่นห้าพันสี่ร้อยบาทถ้วน)
จ่ายให้ คณะกรรมการหมู่บ้านช่องไทร
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นางสาวสรวีย์ ตาเดอิน
)
ผู้มีอำนาจลงนาม

ลงชื่อ
 
(
นายสุริยันต์ อยู่ล่าย
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลนาทอน
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 15,400.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 15,400.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวสรวีย์ ตาเดอินรองปลัด อบต. รักษาราชการแทน ผู้อำนวยการกองคลัง
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน