กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.คลองทราย

ที่ 014/2566
วันที่ 27 มีนาคม 2566

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลคลองทราย

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.คลองทราย ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม เต้นบาสโลบเพื่อสุขภาพ ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ชมรมรักษ์สุขภาพ(สวยสะเทือน) ม.7 ต.คลองทราย จำนวน 20,500.00 บาท (สองหมื่นห้าร้อยบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ชมรมรักษ์สุขภาพ(สวยสะเทือน) ม.7 ต.คลองทราย มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 20,500.00 บาท (สองหมื่นห้าร้อยบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นางสาวกชพรรณ พรรณราย จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวชวนพิศ แก้วเทพ
)
หัวหน้าสำนักปลัด
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 321,044.13 บาท (สามแสนสองหมื่นหนึ่งพันสี่สิบสี่บาทสิบสามสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวจริยา ทองเส็บนักวิชาการสาธารณสุขปฏิบัติการ
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 20,500.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวจุรีลักษณ์ ตั่นหุ้ยผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลคลองทราย
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 20,500.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายวุฒิพงศ์ อนุสาปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลคลองทราย
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 20,500.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายสุรพล สายทองนายกองค์การบริหารส่วนตำบลคลองทราย
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 20,500.00 บาท (สองหมื่นห้าร้อยบาทถ้วน)
จ่ายให้ ชมรมรักษ์สุขภาพ(สวยสะเทือน) ม.7 ต.คลองทราย
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายสุรพล สายทอง
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกองค์การบริหารส่วนตำบลคลองทราย

ลงชื่อ
 
(
นางสาวชวนพิศ แก้วเทพ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
หัวหน้าสำนักปลัด อบต. คลองทราย
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 20,500.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 20,500.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวชวนพิศ แก้วเทพหัวหน้าสำนักปลัด อบต. คลองทราย
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน