กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนหลักประกันสุขภาพ เทศบาลตำบลบาลอ

ที่ 14/2566
วันที่ 20 กุมภาพันธ์ 2566

เรียน นายกเทศมนตรีตำบลบาลอ

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนหลักประกันสุขภาพ เทศบาลตำบลบาลอ ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการเฝ้าระวังและแก้ปัญหาภาวะโภชนาการ เพื่อแก้ปัญหาด้านโภชนาการเด็กโต สมวัย ในสถานศึกษา ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โรงเรียนอนุบาลตำบลบาลอ จำนวน 66,440.00 บาท (หกหมื่นหกพันสี่ร้อยสี่สิบบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โรงเรียนอนุบาลตำบลบาลอ มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 66,440.00 บาท (หกหมื่นหกพันสี่ร้อยสี่สิบบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นางสาวฟารีด๊ะ รอแม จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวพานะ เต๊ะ
)
หัวหน้าสำนักปลัด
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 367,408.21 บาท (สามแสนหกหมื่นเจ็ดพันสี่ร้อยแปดบาทยี่สิบเอ็ดสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวรุสมีนา เปาะจิเจ้าพนักงานการเงินและบัญชี
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 66,440.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นาวสาวฮูยีหม๊ะ หะมะผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายกเทศมนตรีตำบลบาลอ
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 66,440.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายนุอ์มาน แวกาจิปลัดเทศบาลตำบลบาลอ
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 66,440.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายอับดุลซูกูร ซายากะนายกเทศมนตรีตำบลบาลอ
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 32275767
ลงวันที่ 24 กุมภาพันธ์ 2566
จำนวนเงิน 66,440.00 บาท (หกหมื่นหกพันสี่ร้อยสี่สิบบาทถ้วน)
จ่ายให้ โรงเรียนอนุบาลตำบลบาลอ
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายอับดุลซูกูร ซายากะ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกเทศมนตรีตำบลบาลอ

ลงชื่อ
 
(
นางสาวฮูยีหม๊ะ หะมะ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ผู้อำนวยการกองคลัง
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 66,440.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 66,440.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวรุสมีนา เปาะจิเจ้าพนักงานการเงินและบัญชี
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน
  • photo
  • photo