กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.วัด

ที่ 13/2566
วันที่ 11 กันยายน 2566

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลวัด

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.วัด ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการพัฒนาศักยภาพคณะกรรมการและคณะอนุกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพองค์การบริหารส่วนตำบลวัด ประจำปีงบประมาณ พ.ศ.2566 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) กองทุนหลักประกันสุขภาพตำบลวัด จำนวน 69,878.00 บาท (หกหมื่นเก้าพันแปดร้อยเจ็ดสิบแปดบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) กองทุนหลักประกันสุขภาพตำบลวัด มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 17,200.00 บาท (หนึ่งหมื่นเจ็ดพันสองร้อยบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นางนูรีซัม ดุลกล้าเดช จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางนูรีซัม ดุลกล้าเดช
)
ผู้ช่วยเลขานุการกองทุนฯ
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 55,553.88 บาท (ห้าหมื่นห้าพันห้าร้อยห้าสิบสามบาทแปดสิบแปดสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางนูรีซัม ดุลกล้าเดชผู้ตรวจสอบและควบคุมงบประมาณ
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 17,200.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวรูซนานี บาหะนักวิชาการเงินและบัญชี ชำนาญการ
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลวัด
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 17,200.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางญารินดา แวหะมะปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลวัด
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 17,200.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายอาแด สะเตาะนายกองค์การบริหารส่วนตำบลวัด
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 41040378
ลงวันที่
จำนวนเงิน 17,200.00 บาท (หนึ่งหมื่นเจ็ดพันสองร้อยบาทถ้วน)
จ่ายให้ นางนูรีซัม ดุลกล้าเดช
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายอาแด สะเตาะ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกองค์การบริหารส่วนตำบลวัด

ลงชื่อ
 
(
นางนูรีซัม ดุลกล้าเดช
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นักพัฒนาชุมชนชำนาญการ
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 17,200.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 17,200.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวรูซนานี บาหะนักวิชาการเงินและบัญชี ชำนาญการ
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน