กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลเมืองบ้านพรุ

ที่ 15/61
วันที่ 15 พฤษภาคม 2561

เรียน นายก เทศมนตรีเมืองบ้านพรุ

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลเมืองบ้านพรุ ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการส่งเสริมมาตรการองค์กรเพื่อความปลอดภัยทางถนน ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) งานรักษาความสงบเรียบร้อย ฝ่ายปกครอง สำนักปลัดเทศบาล จำนวน 69,000.00 บาท (หกหมื่นเก้าพันบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) งานรักษาความสงบเรียบร้อย ฝ่ายปกครอง สำนักปลัดเทศบาล มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 69,000.00 บาท (หกหมื่นเก้าพันบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) เทศบาลเมืองบ้านพรุ จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวพิมพ์ใจ รัตนะ
)
ผู้อำนวยการกองสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อม
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 6,747,509.15 บาท (หกล้านเจ็ดแสนสี่หมื่นเจ็ดพันห้าร้อยเก้าบาทสิบห้าสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางอรนุช ดำดีนักวิชาการคลังชำนาญการ
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 69,000.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางณิชชา รพีจารุกรผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก เทศมนตรีเมืองบ้านพรุ
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 69,000.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายอดิศักดิ์ รัตนะปลัดเทศบาลเมืองบ้านพรุ
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 69,000.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายอดิศักดิ์ รัตนะ ปลัดเทศบาล ปฏิบัติหน้าที่นายก เทศมนตรีเมืองบ้านพรุ
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 69,000.00 บาท (หกหมื่นเก้าพันบาทถ้วน)
จ่ายให้ เทศบาลเมืองบ้านพรุ
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร ธนาคารเพื่อการเกษตรและสหกรณ์การเกษตร สาขาบ้านพรุ บัญชีเลขที่ 010342688045
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายอดิศักดิ์ รัตนะ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายก เทศมนตรีเมืองบ้านพรุ

ลงชื่อ
 
(
นางสาวพิมพ์ใจ รัตนะ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ผู้อำนวยการกองสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อมเทศบาลเมืองบ้านพรุ
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 69,000.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 69,000.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวจุฑารัตน์ นวลใยผู้ช่วยเจ้าพนักงานธุรการ
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน