กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ตำมะลัง

ที่ 17/2566
วันที่ 31 พฤษภาคม 2566

เรียน ประธานกองทุนหลักประกันสุขภาพองค์การบริหารส่วนตำบลตำมะลัง

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ตำมะลัง ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการส่งเสริมสุขภาพชุมชนตำมะลังไร้พุง ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ชมรมอาสาสมัครสาธารณสุขประจำหมู่บ้านหมู่ที่ 2 ตำบลตำมะลัง จำนวน 17,200.00 บาท (หนึ่งหมื่นเจ็ดพันสองร้อยบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ชมรมอาสาสมัครสาธารณสุขประจำหมู่บ้านหมู่ที่ 2 ตำบลตำมะลัง มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 17,200.00 บาท (หนึ่งหมื่นเจ็ดพันสองร้อยบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) ชมรม อสม.หมู่2 จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวเต็มศิริ สองเมือง
)
กรรมการและเลขานุการ
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 41,147.58 บาท (สี่หมื่นหนึ่งพันหนึ่งร้อยสี่สิบเจ็ดบาทห้าสิบแปดสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสุริยา ตุกังหันผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 17,200.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสุริยา ตุกังหันผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน ประธานกองทุนหลักประกันสุขภาพองค์การบริหารส่วนตำบลตำมะลัง
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 17,200.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางสาวเต็มศิริ สองเมืองผอ.กองการศึกษารักษาราชการแทน ปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลตำมะลัง
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 17,200.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายมะหมัด หลงกูนัน
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 52176616
ลงวันที่ 31 พฤษภาคม 2566
จำนวนเงิน 17,200.00 บาท (หนึ่งหมื่นเจ็ดพันสองร้อยบาทถ้วน)
จ่ายให้ ชมรมอาสาสมัครสาธารณสุขประจำหมู่บ้านหมู่ที่ 2 ตำบลตำมะลัง
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายมะหมัด หลงกูนัน
)
ผู้มีอำนาจลงนาม

ลงชื่อ
 
(
นางสาวเต็มศิริ สองเมือง
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ผอ.กองการศึกษาฯ รักษาราชการแทน ผู้อำนวยการกองสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อม
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 17,200.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 17,200.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสุริยา ตุกังหันผู้อำนวยการกองคลัง
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน