กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.มาโมง

ที่ 13/2566
วันที่ 11 เมษายน 2566

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลมาโมง

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.มาโมง ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม การแช่เท้าด้วยสมุนไพร ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) กลุ่มอาสาสมัครสาธารณสุข หมู่ 9 บ้านราษฎร พัฒนา จำนวน 6,075.00 บาท (หกพันเจ็ดสิบห้าบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) กลุ่มอาสาสมัครสาธารณสุข หมู่ 9 บ้านราษฎร พัฒนา มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 6,075.00 บาท (หกพันเจ็ดสิบห้าบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) อาสาสมัครสาธารณสุขประจำหมู่บ้าน หมู่ที่ 9 ตำบลมาโมง จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นายณัสรีย์ วิเศษศักดิ์เดชา
)
กรรมการและผู้ช่วยเลขานุการกองทุนฯ
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 220,806.30 บาท (สองแสนสองหมื่นแปดร้อยหกบาทสามสิบสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นายนันทพล สะมะแอกรรมการและเลขานุการกองทุนฯ
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 6,075.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวประยอม หน่อแดงผู้อำนวยการกองคลัง/กรรมการและผู้ช่วยเลขานุการกองทุนฯ
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลมาโมง
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 6,075.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายนันทพล สะมะแอผู้อำนวยการกองช่างรักษาราชการแทนปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลมาโมง
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 6,075.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางซียะ หนูภิรมณ์นายกองค์การบริหารส่วนตำบลมาโมง/ประธานกองทุนฯ
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 6,075.00 บาท (หกพันเจ็ดสิบห้าบาทถ้วน)
จ่ายให้ กลุ่มอาสาสมัครสาธารณสุข หมู่ 9 บ้านราษฎร พัฒนา
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร ธนาคารเพื่อการเกษตรและสหกรณ์การเกษตร บัญชีเลขที่ 018552823375
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นางซียะ หนูภิรมณ์
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกองค์การบริหารส่วนตำบลมาโมง/ประธานกองทุนฯ

ลงชื่อ
 
(
นายณัสรีย์ วิเศษศักดิ์เดชา
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
กรรมการและผู้ช่วยเลขานุการกองทุนฯ
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 6,075.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 6,075.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวสุมณฑา ไชยยะนักวิชาการเงินและบัญชีชำนาญการ
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน