กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลทุ่งหว้า

ที่ 006/2566
วันที่ 4 กรกฎาคม 2566

เรียน นายกเทศมนตรีตำบลทุ่งหว้า

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลทุ่งหว้า ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการอบรมความรู้เรื่องการใช้ยาอย่างสมเหตุสมผล ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ชมรมอาสมัครสาธารณสุขประจำหมู่บ้านเทศบาลตำบลทุ่งหว้า จำนวน 23,400.00 บาท (สองหมื่นสามพันสี่ร้อยบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ชมรมอาสมัครสาธารณสุขประจำหมู่บ้านเทศบาลตำบลทุ่งหว้า มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 23,400.00 บาท (สองหมื่นสามพันสี่ร้อยบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) ชมรมอาสาสมัครสาธารณสุขประจำหมู่บ้าน เทศบาลตำบลทุ่งหว้า จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นายเสฏฐะวิชช์ หมวดจันทร์
)
ปลัดเทศบาลตำบลทุ่งหว้า รษก.แทน ผอ.กองสาธารณสุขและสิ่งเเวดล้อมฯ
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 367,556.23 บาท (สามแสนหกหมื่นเจ็ดพันห้าร้อยห้าสิบหกบาทยี่สิบสามสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นายเสฏฐะวิชช์ หมวดจันทร์ตำแหน่ง ปลัดเทศบาลตำบลทุ่งหว้า รษก.แทน ผอ.กองสาธารณสุขและสิ่งเเวดล้อมฯ
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 23,400.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางอรุณี โสภาหัวหน้าหน่วยงานคลัง/ผู้ได้รับมอบหมาย
)
วันที่
 
เรียน นายกเทศมนตรีตำบลทุ่งหว้า
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 23,400.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายเสฏฐะวิชช์ หมวดจันทร์ปลัดเทศบาลตำบลทุ่งหว้า
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 23,400.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายเสนีย์ อนันตอัมพรนายกเทศมนตรีตำบลทุ่งหว้า
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 23,400.00 บาท (สองหมื่นสามพันสี่ร้อยบาทถ้วน)
จ่ายให้ ชมรมอาสมัครสาธารณสุขประจำหมู่บ้านเทศบาลตำบลทุ่งหว้า
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายเสนีย์ อนันตอัมพร
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกเทศมนตรีตำบลทุ่งหว้า

ลงชื่อ
 
(
นายเสฏฐะวิชช์ หมวงดจันทร์
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ตำแหน่ง ปลัดเทศบาลตำบลทุ่งหว้า รษก.แทน ผอ.กองสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อม
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 23,400.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางเสงี่ยม หีมปอง
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
นางสาวบุญเรือน เหาะหาด
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 23,400.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางอรุณี โสภาผู้อำนวยการกองคลัง
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน