กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนหลักประกันสุขภาพ เทศบาลนครยะลา

ที่ 96/59
วันที่ 19 ตุลาคม 2559

เรียน นายก เทศมนตรีนครยะลา

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนหลักประกันสุขภาพ เทศบาลนครยะลา ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการแก้ไขปัญหาการแพร่ระบาดของโรคไข้เลือดออกในเขตเทศบาลนครยะลา ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) กลุ่มงานป้องกันและควบคุมโรค สำนักการสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อมเทศบาลนครยะลา จำนวน 431,000.00 บาท (สี่แสนสามหมื่นหนึ่งพันบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) กลุ่มงานป้องกันและควบคุมโรค สำนักการสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อมเทศบาลนครยะลา มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 431,000.00 บาท (สี่แสนสามหมื่นหนึ่งพันบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นางสุภาภรณ์บุญพงษ์มณี พยาบาลวิชาชีพชำนาญการพิเศษ จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางณิชชายี่ตระกูล
)
นักบริหารงานสาธารณสุขฯระดับต้น
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 18,949,372.03 บาท (สิบแปดล้านเก้าแสนสี่หมื่นเก้าพันสามร้อยเจ็ดสิบสองบาทสามสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางเรวดีขาวเกตุเจ้าพนักงานการเงินและบัญชี 6 ว
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 431,000.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นายปิยะพงษ์ อนุรัตน์รก.ผู้อำนวยการสำนักการสาธารณสุขและส่ิงแวดล้อม
)
วันที่
 
เรียน นายก เทศมนตรีนครยะลา
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 431,000.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายกฏษฑวัฎฤทธิรงค์ปลัดเทศบาลนครยะลา
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 431,000.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายพงษ์ศักดิ์ยิ่งชนมเจริญนายก เทศมนตรีนครยะลา
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 08063479
ลงวันที่ 19 ตุลาคม 2559
จำนวนเงิน 431,000.00 บาท (สี่แสนสามหมื่นหนึ่งพันบาทถ้วน)
จ่ายให้ นางสุภาภรณ์บุญพงษ์มณี พยาบาลวิชาชีพชำนาญการพิเศษ
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
ธกส.สาขายะลาบัญชีเลขที่ 061-5-00357-5
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายพงษ์ศักดิ์ยิ่งชนมเจริญ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายก เทศมนตรีนครยะลา

ลงชื่อ
 
(
นายปิยะพงษ์ อนุรัตน์
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
รก.ผู้อำนวยการสำนักการสาธารณสุขและส่ิงแวดล้อม
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 431,000.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 431,000.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางเรวดีขาวเกตุเจ้าพนักงานการเงินและบัญชี 6 ว
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน