กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลฉลุง

ที่ 66 – L7580 – 2 – 01
วันที่ 11 กันยายน 2566

เรียน นายก เทศมนตรีตำบลฉลุง

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลฉลุง ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการเฝ้าระวังกลุ่มเสี่ยง เพื่อป้องกันและควบคุมโรคความดันโลหิตสูงและโรคเบาหวานชุมชนตลาดสด ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) อาสาสมัครสาธารณสุขชุมชนตลาดสด จำนวน 48,750.00 บาท (สี่หมื่นแปดพันเจ็ดร้อยห้าสิบบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) อาสาสมัครสาธารณสุขชุมชนตลาดสด มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 48,750.00 บาท (สี่หมื่นแปดพันเจ็ดร้อยห้าสิบบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นางสาวจิตรอุมา วงศ์ชวลิต ประธานอาสาสมัครสาธารณสุขชุมชนตลาดสด จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวสุชาดา ยาหยาหมัน
)
รองปลัดเทศบาล รักษาราชการแทน ผู้อำนวยการกองสาธารณสุขฯ
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 148,877.14 บาท (หนึ่งแสนสี่หมื่นแปดพันแปดร้อยเจ็ดสิบเจ็ดบาทสิบสี่สตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวสุชาดา ยาหยาหมันรองปลัดเทศบาล รักษาราชการแทน ผู้อำนวยการกองสาธารณสุขฯ
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 48,750.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวสุชาดา ยาหยาหมันรองปลัดเทศบาล รักษาราชการแทน ผู้อำนวยการกองสาธารณสุขฯ
)
วันที่
 
เรียน นายก เทศมนตรีตำบลฉลุง
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 48,750.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายภูดิท กอบพึ่งตนปลัดเทศบาลตำบลฉลุง
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 48,750.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายไพฑูรย์ ลิ่มสกุลนายกเทศมนตรีตำบลฉลุง
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 52001167
ลงวันที่
จำนวนเงิน 48,750.00 บาท (สี่หมื่นแปดพันเจ็ดร้อยห้าสิบบาทถ้วน)
จ่ายให้ อาสาสมัครสาธารณสุขชุมชนตลาดสด
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายไพฑูรย์ ลิ่มสกุล
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกเทศมนตรีตำบลฉลุง

ลงชื่อ
 
(
นางสาวสุชาดา ยาหยาหมัน
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
รองปลัดเทศบาล รักษาราชการแทน ผู้อำนวยการกองสาธารณสุขฯ
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 48,750.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
น.ส. จิตรอุมา วงศ์ชวลิต
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 48,750.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวสุชาดา ยาหยาหมันรองปลัดเทศบาล รักษาราชการแทน ผู้อำนวยการกองสาธารณสุขฯ
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน