กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนหลักประกันสุขภาพ องค์การบริหารส่วนตำบลเขาขาว

ที่ 03/2567
วันที่ 16 กุมภาพันธ์ 2567

เรียน นายกองค์การบริหารส่วนตำบลเขาขาว

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนหลักประกันสุขภาพ องค์การบริหารส่วนตำบลเขาขาว ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพองค์การบริหารส่วนตำบลเขาขาว ปีงบประมาณ 2567 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) สำนักงานเลขานุการกองทุนหลักประกันสุขภาพ อบต.เขาขาว จำนวน 83,000.00 บาท (แปดหมื่นสามพันบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) สำนักงานเลขานุการกองทุนหลักประกันสุขภาพ อบต.เขาขาว มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 5,625.00 บาท (ห้าพันหกร้อยยี่สิบห้าบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) สำนักงานเลขานุการกองทุนหลักประกันสุขภาพ อบต. เขาขาว จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวมุศิรา สอเหลบ
)
นักวิชาการสาธารณสุขชำนาญการ รักษาราชการแทน ผอ.กองสาธารณสุขฯ
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 308,735.61 บาท (สามแสนแปดพันเจ็ดร้อยสามสิบห้าบาทหกสิบเอ็ดสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางจรุงกลิ่น ปาละสันเจ้าพนักงานการเงินและบัญชี
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 5,625.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวมุศิรา สอเหลบนักวิชาการสาธารณสุขชำนาญการ รักษาราชการแทน ผอ.กองสาธารณสุขฯ
)
วันที่
 
เรียน นายกองค์การบริหารส่วนตำบลเขาขาว
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 5,625.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายชาญชัย ชูนวลปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลเขาขาว
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 5,625.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายวรวุฒิ ปาละสันปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลเขาขาว
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 38216468
ลงวันที่
จำนวนเงิน 5,625.00 บาท (ห้าพันหกร้อยยี่สิบห้าบาทถ้วน)
จ่ายให้ น.ส. ศิริรัตน์ เกษา
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร ธนาคารเพื่อการเกษตรและสหกรณ์การเกษตร สาขาละงู จ.สตูล บัญชีเลขที่ 011752465745
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายชาญชัย ชูนวล
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลเขาขาว

ลงชื่อ
 
(
นางสาวมุศิรา สอเหลบ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นักวิชาการสาธารณสุขชำนาญการ
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 5,625.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 5,625.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางจรุงกลิ่น ปาละสันเจ้าพนักงานการเงินและบัญชี
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน