กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.เทพา

ที่ 4/2567
วันที่ 25 ตุลาคม 2566

เรียน นายกองค์การบริหารส่วนตำบลเทพา

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.เทพา ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพองค์การบริหารส่วนตำบลเทพา ประจำปี 2567 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) สำนักงานเลขานุการกองทุน จำนวน 140,170.00 บาท (หนึ่งแสนสี่หมื่นหนึ่งร้อยเจ็ดสิบบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) สำนักงานเลขานุการกองทุน มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 450.00 บาท (สี่ร้อยห้าสิบบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) ร้านดิจิตาร์ โดยนายเจ๊ะสัน กุลนิล จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางนูรียะฮ์ ไชยเทพ
)
เจ้าพนักงานธุรการ
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 197,204.25 บาท (หนึ่งแสนเก้าหมื่นเจ็ดพันสองร้อยสี่บาทยี่สิบห้าสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นายมูฮำหมัดนาเซร์ ดอเลาะหัวหน้าฝ่ายบริหารงานสาธารณสุข
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 450.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางรัตน์ดาวรรณ อุบลหัวหน้าฝ่ายการเงินและบัญชี
)
วันที่
 
เรียน นายกองค์การบริหารส่วนตำบลเทพา
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 450.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายยศกฤต มะยิรองปลัดองค์การบริหารส่วนตำบล รักษาราชการแทนปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลเทพา
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 450.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายณัฐพงค์ ยะนายเดิมนายกองค์การบริหารส่วนตำบลเทพา
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 44296375
ลงวันที่ 25 ตุลาคม 2566
จำนวนเงิน 450.00 บาท (สี่ร้อยห้าสิบบาทถ้วน)
จ่ายให้ ร้านดิจิตาร์ โดยนายเจ๊ะสัน กุลนิล
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร ธนาคารเพื่อการเกษตรและสหกรณ์การเกษตร สาขาเทพา บัญชีเลขที่ 014342558929
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายณัฐพงค์ ยะนายเดิม
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกองค์การบริหารส่วนตำบลเทพา

ลงชื่อ
 
(
นายมูฮำหมัดนาเซร์ ดอเลาะ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
หัวหน้าฝ่ายบริหารงานสาธารณสุข
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 450.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 450.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางรัตน์ดาวรรณ อุบลหัวหน้าฝ่ายการเงินและบัญชี
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน