กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.นาวง

ที่ 2/2567
วันที่ 1 พฤศจิกายน 2566

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลนาวง

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.นาวง ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพองค์การบริหารส่วนตำบลนาวง ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) สำนักงานเลขานุการกองทุน จำนวน 60,000.00 บาท (หกหมื่นบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) สำนักงานเลขานุการกองทุน มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 575.00 บาท (ห้าร้อยเจ็ดสิบห้าบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นายปฏิพัฒน์ ไกรสุทธิ์ จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นายปฏิพัฒน์ ไกรสุทธิ์
)
กรรมการและเลขานุการ
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 117,241.67 บาท (หนึ่งแสนหนึ่งหมื่นเจ็ดพันสองร้อยสี่สิบเอ็ดบาทหกสิบเจ็ดสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสุมาลี อ่อนชื่นจิตรนักจัดการงานทั่วไป
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 575.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นายพิสิษฐ คงเมืองผู้อำนายการกองคลัง/ผู้ได้รับมอบหมาย
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลนาวง
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 575.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายปฏิพัฒน์ ไกรสุทธิ์ผู้ได้รับมอบหมาย
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 575.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายบุญณ์ลักษณ์ อ่อนชื่นจิตรนายกองค์การบริหารส่วนตำบลนาวง
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 54002081
ลงวันที่
จำนวนเงิน 575.00 บาท (ห้าร้อยเจ็ดสิบห้าบาทถ้วน)
จ่ายให้ นางสุมาลี อ่อนชื่นจิตร
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร ธนาคารเพื่อการเกษตรและสหกรณ์การเกษตร สาขา นาวง บัญชีเลขที่ 010852702384
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายบุญณ์ลักษณ์ อ่อนชื่นจิตร
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกองค์การบริหารส่วนตำบลนาวง

ลงชื่อ
 
(
นายพิสิษฐ คงเมือง
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ผู้อำนวยการกองคลัง
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 575.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 575.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสุมาลี อ่อนชื่นจิตรนักจัดการงานทั่วไป
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน