กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลพะวง

ที่ ?
วันที่ 1 กุมภาพันธ์ 2567

เรียน นายกเทศมนตรีตำบลพะวง

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลพะวง ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพเทศบาลตำบลพะวง ประจำปีงบประมาณ 2567 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) สำนักงานเลขาฯกองทุน (รองปลัดเทศบาลฯ) จำนวน 475,362.00 บาท (สี่แสนเจ็ดหมื่นห้าพันสามร้อยหกสิบสองบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) สำนักงานเลขาฯกองทุน (รองปลัดเทศบาลฯ) มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 12,840.00 บาท (หนึ่งหมื่นสองพันแปดร้อยสี่สิบบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นางสาวกรองกาญจน์ มะเดื่อ จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางฉันทนา นวลละออง
)
พยาบาลวิชาชีพชำนาญการ
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 849,090.89 บาท (แปดแสนสี่หมื่นเก้าพันเก้าสิบบาทแปดสิบเก้าสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นายบัญชา อิสระโชติผู้ตรวจสอบและควบคุมงบประมาณ
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 12,840.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวเนตรนภา ศรีพัฒนะพิพัฒน์ผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายกเทศมนตรีตำบลพะวง
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 12,840.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางเครือฟ้า พูนทองรองปลัดเทศบาล ปฏิบัติราชการแทน ปลัดเทศบาล
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 12,840.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายเจือ กิ้มอั้นนายกเทศมนตรีตำบลพะวง
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 52068343
ลงวันที่ 1 กุมภาพันธ์ 2567
จำนวนเงิน 12,840.00 บาท (หนึ่งหมื่นสองพันแปดร้อยสี่สิบบาทถ้วน)
จ่ายให้ นางสาวกรองกาญจน์ มะเดื่อ
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร ธนาคารเพื่อการเกษตรและสหกรณ์การเกษตร บัญชีเลขที่ 019342479903
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายเจือ กิ้มอั้น
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกเทศมนตรีตำบลพะวง

ลงชื่อ
 
(
นางเครือฟ้า พูนทอง
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
รองปลัดเทศบาล ปฏิบัติราชการแทน ปลัดเทศบาล
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 12,840.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางสาวกรองกาญจน์ มะเดื่อ
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 12,840.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางวรรณนา ขุนชำนาญเจ้าพนักงานการเงินและบัญชีชำนาญงาน
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน