กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลบ้านพร้าว

ที่ 001/2560
วันที่ 28 ตุลาคม 2559

เรียน นายก เทศบาลตำบลบ้านพร้าว

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลบ้านพร้าว ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการการบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพเทศบาลตำบลบ้านพร้าว ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) สำนักงาน สปสช เทศบาลตำบลบ้านพร้าว จำนวน 43,657.84 บาท (สี่หมื่นสามพันหกร้อยห้าสิบเจ็ดบาทแปดสิบสี่สตางค์) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) สำนักงาน สปสช เทศบาลตำบลบ้านพร้าว มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 2,600.00 บาท (สองพันหกร้อยบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นางสาวพรเพ็ญนุ่นสง จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวพรเพ็ญนุ่นสง
)
คณะกรรมการและผุ้ช่วยเลขานุการกองทุนฯ
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 49,590.76 บาท (สี่หมื่นเก้าพันห้าร้อยเก้าสิบบาทเจ็ดสิบหกสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางอาภรณ์ปานแก้วอนุกรรมการฝ่ายการเงินและบัญชี และผู้ช่วยเลขาฯ
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 2,600.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางจิตติมาบัวแก้วประธานอนุกรรมการฝ่ายการเงินและบัญชี
)
วันที่
 
เรียน นายก เทศบาลตำบลบ้านพร้าว
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 2,600.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางวาสนาขาวแสงเลขานุการคณะกรรมการบริหารกองทุนฯ
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 2,600.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายทวิชาติจันทร์ปานนายก เทศบาลตำบลบ้านพร้าว
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 11695738
ลงวันที่ 28 ตุลาคม 2559
จำนวนเงิน 2,600.00 บาท (สองพันหกร้อยบาทถ้วน)
จ่ายให้ นางสาวพรเพ็ญนุ่นสง
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร ธนาคารเพื่อการเกษตรและสหกรณ์การเกษตร (ธกส) สาขาป่าพะยอม บัญชีเลขที่ 016452601364
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายทวิชาติจันทร์ปาน
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายก เทศบาลตำบลบ้านพร้าว

ลงชื่อ
 
(
นางสาววินัดดาช่อสม
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
หัวหน้าสำนักปลัด
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 2,600.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 2,600.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางอาภรณ์ปานแก้วอนุกรรมการฝ่ายการเงินและบัญชี และผู้ช่วยเลขาฯ
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน